التأمين الصحي هو أحد أهم الأشكال حماية اجتماعيةالسكان، ومهمتهم توفير الرعاية الطبية عالية الجودة للمواطنين الذين يحتاجون إليها. ومن أجل فهم أفضل لميزات الوضع الحالي في هذا المجال، من الضروري تحليل تاريخ تطور هذه الظاهرة. ما هي المراحل الرئيسية للتكوين والتكوين تأمين صحيالخامس الإمبراطورية الروسية، روسيا السوفييتية، في الاتحاد السوفييتي؟ ما هي العوامل التي كان لها تأثير كبير على تطور النظام الطبي في روسيا؟ ما هي أهم الأحداث والقوانين التي أثرت على نظام التأمين الصحي في روسيا؟ سنجيب على هذه الأسئلة في هذا المقال.

تطور التأمين الطبي في روسيا حتى عام 1991

الإشارات الأولى ل الفعل التشريعي x، المرتبط بإدخال عناصر التأمين الصحي، يعود تاريخه إلى منتصف القرن التاسع عشر. في عام 1861، صدر قانون تم بموجبه إنشاء ما يسمى بمكاتب النقد المساعدة في شركات التعدين، التي كانت ميزانيتها تعتمد على مساهمات العمال. عند حدوث ظروف معينة، بما في ذلك الأمراض، كان المشترك في أحد أنواع الصناديق يحصل على بدل ثابت، كان من المفترض أن يخفف من فترة إعاقته. بعد ذلك، بدأ إنشاء صناديق المساعدة المتبادلة في كل مكان في معظم الصناعات والمصانع الكبيرة، غالبًا حتى بدون وساطة أصحاب العمل، ومع ذلك، بشكل عام، كان مستوى الوصول إلى الرعاية الطبية خلال هذه الفترة غير مرضٍ.

بدأت مرحلة جديدة من التطور في هذا المجال في عام 1912، عندما تم إنشاء مجلس خاص لشؤون التأمين في الولاية. بفضل عمله النشط، بدأت شراكات التأمين في الانفتاح في جميع أنحاء روسيا، مما يوفر الدفع لعلاج الموظف في حالة الأمراض والحوادث الخطيرة بشكل خاص. عملت هذه المنظمات حتى الثورة، ولكن مع تشريع احتكار الدولة لجميع القطاعات، بما في ذلك الرعاية الصحية، فقدت شرعيتها.

ومع وصول الحكومة السوفييتية إلى السلطة، حولت مؤسسة التأمين إلى مؤسسة للضمان الاجتماعي. وينطبق على جميع المواطنين وأي حالات العجز المؤقت. بالنسبة للتمويل، تم إنشاء صناديق خاصة، والتي جاءت الأموال من الدفع المساهمات المقررةالمؤسسات والمنح من الموازنة العامة للدولة. وكان نظام الرعاية الصحية مجانياً تماماً، وبالتالي لم تكن هناك حاجة لأية آليات تأمين إضافية.

بعد الانهيار الاتحاد السوفياتيوتم استعادة نظام التأمين الصحي مرة أخرى. في عام 1991، اعتمدت الحكومة القانون رقم 1499-1 "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، لكنه بدأ العمل فقط في عام 1993، لأنه في ذلك الوقت لم يكن هناك تقريبًا أي قاعدة هيكلية وتنظيمية مقابلة لإدخال نظام التأمين الصحي للمواطنين. نظام التأمين المحدث. كما تم الإعلان عن إنشاء صناديق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالية والإقليمية، والتي كان من المفترض أن تتولى بعض المهام المتعلقة بالرقابة على عمل المؤسسات الطبية.

ونظراً للوضع الاقتصادي والسياسي الصعب، فإن تنفيذ التأمين الصحي كان متفاوتاً وبه العديد من الصعوبات. لم يكن هناك تقسيم واضح للسلطات بين الهيئات التي تدير نظام الرعاية الصحية وصناديق CHI، مما تسبب في الكثير من الخلافات بين المنظمات المذكورة، وكثيرًا ما كانت الأنشطة التي نفذتها تكرر بعضها البعض.

وتم تخصيص التزامات تمويل برامج التأمين الطبي الإلزامي للمؤسسات وأصحاب العمل، الذين طُلب منهم خصم 3.6% من إجمالي صندوق الرواتب للتأمين الصحي لموظفيهم. بالنسبة للسكان غير العاملين، تم إجراء الخصومات من قبل السلطات التنفيذية المحلية.

الوضع الحالي لتشي

بمرور الوقت، أثناء تشكيله وتطويره، تم تقديم نظام CHI في جميع مناطق الاتحاد الروسي. بالإضافة إلى ذلك، مع تراكم الخبرة، تبلور الإطار التشريعي في هذا المجال أخيرًا، والذي بموجبه تكون موضوعات التأمين الطبي الإلزامي في الدولة هي: المواطنون وشركات التأمين ومنظمات التأمين و المؤسسات الطبية. أكثر من 131 مليون مواطن (90% من مجموع السكان) و 10 آلاف مؤسسة طبية. يمكن القول أن تشكيل نظام التأمين، الذي تم وضع أسسه في التسعينيات، قد دخل مرحلته النهائية، ولكن لم يتم تحقيق جميع المهام التي تم تحديدها آنذاك. وكانت إحدى المشاكل الرئيسية للآلية القائمة هي اختلال التوازن الاقتصادي للتأمين الصحي الإلزامي على خلفية التمويل العام المتناقص باستمرار. كما ظهرت مشاكل أخرى مرتبطة بعدم الكفاءة. سيطرة الدولةعلى مؤسسة التأمين.

دخلت حيز التنفيذ في عام 2011 طبعة جديدةقانون "التأمين الطبي الإلزامي في الاتحاد الروسي"، والذي يتضمن عددًا من التحولات الهيكلية التدريجية وزيادة المصلحة الاقتصادية لجميع موضوعات التأمين الطبي الإلزامي، والتي يجب أن تؤثر في النهاية على جودة الرعاية الطبية المقدمة.

تطوير التأمين الطوعي

على عكس CHI، الذي يعد في الأساس أحد مكونات برنامج الدولة الذي يهدف إلى الحماية الاجتماعية للمواطنين، يمكن أن يعزى التأمين الطبي الطوعي (VHI) إلى بحتة نشاطات تجارية. تم إصدار VHI بناءً على التقدير الشخصي للمواطن وكان مطلوبًا في التسعينيات، لأنه قدم ضمانات أكثر موثوقية لتوفير رعاية عالية الجودة في حالة المرض.

في الفترة من 1991 إلى 1998، لم يتم تنظيم VHI عمليا بموجب القانون وتم تقديمها في شكل إبرام منتظم لاتفاق بين المؤمن عليه وشركة التأمين. وبموجب هذه الاتفاقية تم الدفع لشركة التأمين رسوم ثابتةوهي بدورها حددت حدود المسؤولية التي يتم من خلالها دفع تكاليف الخدمات الطبية في منشأة رعاية صحية محددة مسبقًا. التقييم: 5/5 (3 أصوات)

يرتبط ظهور العناصر الأولى للتأمين في روسيا بنصب القانون الروسي القديم - "الحقيقة الروسية" (القرنين العاشر والحادي عشر). وعلى وجه الخصوص، نصت على قواعد التعويض المادي عن الضرر الذي يلحق بالمجتمع في حالة وقوع جريمة قتل. لذلك، بالنسبة لقتل أحد أفراد العائلة الأميرية وعلى الرغم من عدم القبض على القاتل، كان على المجتمع الذي ارتكبت الجريمة على أراضيه أن يدفع 80 هريفنيا، وفي حالة مقتل أحد عامة الناس - 40 الهريفنيا.

بدأ ظهور عناصر التأمين الاجتماعي وطب التأمين في روسيا في وقت مبكر من القرن الثامن عشر - أوائل القرن التاسع عشر، عندما ظهرت صناديق المساعدة المتبادلة الأولى في المؤسسات الرأسمالية الأولى التي نشأت. بدأ العمال أنفسهم في إنشاء جمعيات مساعدة متبادلة على نفقتهم الخاصة (دون مشاركة أصحاب العمل) - رواد صناديق المرض. ظهرت أول شراكة تأمين في روسيا، والتي كانت تتعامل مع التأمين ضد الحوادث والتأمين على الحياة، في عام 1827 في سانت بطرسبرغ.

وفقًا لكوشكين آي في. تم تطوير وتشكيل نظام التأمين الطبي الإلزامي في روسيا على عدة مراحل.

وفي عام 1861، تم اعتماد أول قانون تشريعي يتضمن عناصر التأمين الإلزاميفي روسيا. وبموجب هذا القانون، تم إنشاء الشراكات في مصانع التعدين المملوكة للدولة، ومكاتب النقد المساعدة في الشراكات، والتي تضمنت مهامها: إصدار استحقاقات العجز المؤقت، وكذلك معاشات التقاعد للمشاركين في الشراكة وأسرهم، وقبول الودائع وإصدار القروض . أصبح العمال مشاركين في مكتب النقد الإضافي في مصانع التعدين، الذين دفعوا مساهمات ثابتة في مكتب النقد (في حدود 2-3 في المائة من الأجور). وفي عام 1866 صدر قانون ينص على إنشاء المستشفيات في المصانع والمصانع. وبموجب هذا القانون، يشترط على أصحاب العمل وأصحاب المصانع والمصانع أن يكون لديهم مستشفيات، يتم احتساب عدد الأسرة فيها على أساس عدد العاملين في المنشأة: سرير واحد لكل 100 عامل.

تم افتتاحه في السبعينيات والثمانينيات من القرن التاسع عشر. وفي المصانع الكبيرة، كانت المستشفيات صغيرة ولا يمكنها توفير الرعاية الطبية لجميع المحتاجين. بشكل عام، كانت الرعاية الطبية لعمال المصانع غير مرضية للغاية.

المرحلة 2-من يونيو 1903 إلى يونيو 1912.

كان لقانون "بشأن أجور المواطنين الذين عانوا نتيجة لحادث والعمال والموظفين وكذلك أفراد أسرهم في مؤسسات المصانع والتعدين وصناعة التعدين" أهمية خاصة في تطوير التأمين الصحي الإلزامي في روسيا. " اعتمد في عام 1903. وبموجب هذا القانون، يكون صاحب العمل مسؤولاً عن الأضرار التي تلحق بالصحة في حالة وقوع حوادث في العمل، ومن المتوخى التزام صاحب العمل والخزانة بدفع أجور للضحايا أو أفراد أسرهم في شكل استحقاقات ومعاشات تقاعدية.

في عام 1912 الدولة الثالثةلقد فعل مجلس الدوما الكثير من أجل التجديد الاجتماعي للبلاد، بما في ذلك في 23/06/1912، تم اعتماد قانون تأمين العمال في حالة المرض والحوادث، وفي ديسمبر 1912، تم إنشاء مجلس التأمين. وفي يناير 1913، تم افتتاح مكاتب شؤون التأمين في موسكو وسانت بطرسبرغ. منذ يونيو إلى يوليو 1913، تم إنشاء صناديق المرض في العديد من مناطق الإمبراطورية الروسية. في يناير 1914، بدأت شراكات التأمين في الظهور لتوفير العمال في حالة وقوع حوادث.

وفقًا لقانون عام 1912، تم تقديم المساعدة الطبية على نفقة صاحب المشروع إلى المشارك في صندوق المرض في أربعة أنواع:

أ) المساعدة الأولية في حالة الأمراض والحوادث المفاجئة؛

ب) العلاج في العيادات الخارجية.

ج) الولادة.

د) العلاج في المستشفى (السرير) بالمحتوى الكامل للمريض.

بعد ثورة فبراير عام 1917، وصلت الحكومة المؤقتة إلى السلطة، والتي بدأت منذ الخطوات الأولى لنشاطها إصلاحات في مجال التأمين الصحي الإلزامي (رواية بتاريخ 25/07/1917)، بما في ذلك الأحكام المفاهيمية الرئيسية التالية:

أ) توسيع دائرة المؤمن عليه، ولكن ليس لجميع فئات العمال (نظرًا لأنه كان من المستحيل تقنيًا القيام بذلك مرة واحدة، فقد تم تمييز فئات المؤمن عليه)؛

ب) منح الحق في توحيد صناديق المرضى، إذا لزم الأمر، في الصناديق العامة دون موافقة أصحاب المشاريع ووجود التأمين (المقاطعة، صناديق الصحة على مستوى المدينة)؛

ج) زيادة متطلبات صناديق التأمين الصحي المستقلة من حيث عدد المشاركين: يجب أن يكون لديها 500 شخص على الأقل؛

د) الإدارة الذاتية الكاملة لصناديق المرض من قبل الموظفين، دون مشاركة أصحاب المشاريع؛

ه) اعتمدت الحكومة المؤقتة أربعة قوانين تشريعية بشأن التأمين الاجتماعي، حيث تمت مراجعة وتصحيح العديد من أوجه القصور في القانون الذي اعتمده مجلس الدوما الثالث في عام 1912 بشكل جدي.

السلطة السوفيتيةبدأت عملها على إصلاح الاجتماعية

التأمين من إعلان مفوض الشعب للعمل الصادر في 30 أكتوبر (12 نوفمبر) 1917 بشأن إدخال "التأمين الاجتماعي الكامل" في روسيا. وكانت الأحكام الرئيسية للإعلان كما يلي: توسيع نطاق التأمين ليشمل جميع العمال المأجورين دون استثناء، وكذلك فقراء الحضر والريف؛ توزيع التأمين على جميع أنواع الإعاقة (في حالة المرض، الإصابة، العجز، الشيخوخة، الأمومة، الترمل، اليتم، البطالة)؛ فرض جميع تكاليف التأمين على رجال الأعمال والدولة؛ التعويض عن الدخل الكامل في حالة العجز والبطالة؛

ساهمت الإصلاحات التي نفذتها الحكومة السوفيتية في تنفيذ التأمين الاجتماعي الكامل على أساس المركزية الكاملة.

كان الاستمرار المنطقي للسياسة التي بدأت لدمج المفوضية الشعبية لطب الصحة والتأمين هو اعتماد المرسوم الصادر في 31 أكتوبر 1918، الذي وافق على "اللوائح المتعلقة بالضمان الاجتماعي للعمال". وفي اللائحة الجديدة، تم استبدال مصطلح "التأمين" بمصطلح "الضمانات". وكان هذا يتماشى مع مفهوم الحكومة السوفيتية القائل بأنه بعد مرور عام على ثورة أكتوبر، تم القضاء على الرأسمالية بالفعل وأصبحت روسيا "اشتراكية"، وبالتالي، كان على المؤسسة الرأسمالية للتأمين الاجتماعي أن تفسح المجال للمؤسسة الاشتراكية للتأمين الاجتماعي. الضمان الاجتماعي. يتوافق محتوى المرسوم الصادر في 31 أكتوبر 1918 تمامًا مع هذا.

وبذلك تم بموجب هذا المرسوم إلغاء الطب النقدي. كانت نتائج هذا الإصلاح في البداية في مكافحة الأمراض المعدية مقنعة تمامًا. وقد انخفض بشكل كبير معدل الإصابة بالأمراض الاجتماعية (السل، والزهري، وما إلى ذلك)، ووفيات الأطفال، وما إلى ذلك.

المرحلة السادسة - من نوفمبر 1921 إلى 1929.

منذ عام 1921، تم إعلان سياسة اقتصادية جديدة (NEP) في البلاد، وتحولت الحكومة مرة أخرى إلى عناصر طب التأمين، كما يتضح من قرارات مجلس مفوضي الشعب واللجنة التنفيذية المركزية لعموم روسيا لهذه الفترة من 1921 إلى 1929.

وفي 15 نوفمبر 1921، صدر مرسوم "بشأن التأمين الاجتماعي للعاملين في العمل المأجور"، والذي بموجبه أعيد تقديم التأمين الاجتماعي ليغطي جميع حالات العجز المؤقت والدائم. بشأن تنظيم التأمين الاجتماعي في حالة المرض، أقساط التأمينوالتي تم تحديد معدلاتها من قبل مجلس مفوضي الشعب وتختلف حسب عدد الأشخاص العاملين في المؤسسة وظروف العمل.

ولأول مرة، حدد هذا المرسوم إجراءات جمع المساهمات، في حين أصبحت لجان حماية العمل والضمان الاجتماعي هي الجهات الرئيسية لتحصيل المساهمات. بموجب مرسوم مجلس مفوضي الشعب رقم 19 الفن. بموجب المرسوم رقم 124 بتاريخ 23 مارس 1926، تم تشكيل الصناديق التشغيلية التالية من جميع صناديق التأمين الاجتماعي: الصناديق الموضوعة مباشرة تحت تصرف هيئات التأمين الاجتماعي. أموال المساعدة الطبية للمؤمن عليهم (FMPZ)، والتي تكون تحت تصرف السلطات الصحية.

يمكن وصف هذه المرحلة بأنها فترة الصحة العامة، والتي يتم خلالها، بسبب أهداف سياسية وموضوعية الوضع الاقتصاديتم تشكيل المبدأ المتبقي لتمويل نظام الرعاية الصحية.

المرحلة 8-من يونيو 1991 إلى الوقت الحاضر.

فقط مع اعتماد قانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" في 28 يونيو 1991 ، يمكن للمرء أن يبدأ الحديث عن مرحلة جديدة في تطوير ومواصلة الترويج لفكرة ذات أهمية اجتماعية التأمين الطبي الإلزامي في بلدنا. دعونا نحلل مثال رائع من الفنأنظمة التأمين الصحي في الاتحاد الروسي باعتبارها واحدة من البرامج الرئيسية ذات التوجه الاجتماعي. بدأ العمال أنفسهم في إنشاء جمعيات مساعدة متبادلة على نفقتهم الخاصة (دون مشاركة أصحاب العمل) - رواد صناديق المرض. ظهرت أول شراكة تأمين في روسيا، والتي كانت تتعامل مع التأمين ضد الحوادث والتأمين على الحياة، في عام 1827 في سانت بطرسبرغ.

التأمين الطبي الطوعي (VHI)، الذي تم تطويره كجزء من التأمين التجاري الشخصي، له تاريخ مشترك معه. في عام 1835، بدأ التأمين الشخصي في روسيا، وتم إنشاء شركة تأمين مساهمة خاصة "الحياة"، والتي كانت حتى عام 1847 تحتكر التأمين الشخصي. في VHI الحديثة، أصبحت برامج التأمين المتنوعة منتشرة على نطاق واسع، والتي، حسب اختيار حاملي وثائق التأمين، قد تشمل عناصر مثل التأمين الوقائي، والتأمين لغرض إعادة التأهيل، والعجز الدائم والمؤقت، والتأمين على الحياة.

كان سبب ظهور التأمين الطبي في روسيا هو التطور السريع للصناعة في مناطقها الغربية. كلما أصبح الإنتاج أكثر تعقيدًا، زادت قيمة الموظفين المدربين. أصبح إنفاق الأموال على الموظفين مربحًا.

في عام 1858 في ريغا في مصنع “P.Kh. Rosenkranz، ظهر أول صندوق للتأمين الصحي، والذي تم تجديده على حساب المالك والعمال أنفسهم. تم دفع التأمين في حالة المرض أو الوفاة. في وقت لاحق، ظهرت مكاتب نقدية مماثلة في العديد من مصانع الإمبراطورية.

في عام 1912، اعتمد مجلس الدوما الروسي أول قانون بشأن التأمين الاجتماعي والطبي للعمال وأسرهم. في ذلك الوقت، كان نظام التأمين يغطي 2٪ فقط من السكان الروس. في عام 1917، حاولت الحكومة المؤقتة، ثم مجلس مفوضي الشعب، توسيع ممارسة صناديق المرض لتشمل الطبقة العاملة بأكملها. بالتوازي، تم تشكيل "الطب السوفيتي" الجديد، التابع لمفوضية الصحة الشعبية.

مع نهاية السياسة الاقتصادية الجديدة في عام 1929، تم إلغاء طب التأمين وتمت الموافقة على واحد - "عالمي ومجاني". ومنذ ستينيات القرن العشرين، بدأ النظام في الانزلاق: وبدأ المبدأ المتبقي المتمثل في تمويل الرعاية الصحية يؤتي ثماره. في أوائل التسعينيات، أصبح الوضع حرجًا: كان هناك نقص كارثي في الأموال من الميزانية، ولا يمكن لأحد أن يجيب على مقدار ما يحتاجون إليه ولماذا يحصل الأطباء على نفس الراتب مقابل العمل غير المتكافئ. ثم تذكروا في روسيا التأمين الصحي. لقد أفسح نموذج ميزانية الرعاية الصحية المجال أمام طب تأمين الميزانية.

الجدول 1.1. مراحل تشكيل سوق التأمين الروسي

سوق التأمين	تنظيم الدولة لسوق التأمين
		مرحلة إلغاء احتكار التأمين في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية	أنشطة وزارة المالية في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية.
		مرحلة النمو الشامل لسوق التأمين في الاتحاد الروسي	إنشاء نظام وطني تنظيم الدولةمع المركز - الخدمة الفيدرالية الروسية للإشراف على أنشطة التأمين.
		مرحلة إعادة توزيع مجالات التأمين	تحويل نظام تنظيم الدولة: تطوير تشريعات التأمين، وإعادة تنظيم السلطات الإشرافية (نقل الوظائف إلى وزارة المالية في الاتحاد الروسي)، وتنظيم الأولوية لقبول شركات التأمين في السوق.
	سبتمبر. 1998 - حتى الآن درجة حرارة.	مرحلة التكيف مع الظروف الاقتصادية الجديدة	بداية إعادة التوجه نحو التنظيم التفضيلي الاستقرار الماليشركات التأمين.
	(في المستقبل القريب) - قبول شركات التأمين الأجنبية والاندماج فيها النظام الدوليأنظمة

بدأ تشكيل سوق التأمين بشكله الحديث في عام 1988 باعتماد قانون اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية "بشأن التعاون". منذ هذه اللحظة يبدأ إحياء التأمين التجاري في روسيا. في المرحلة الأولى - مرحلة إزالة الإحتكار- تم إنشاء منظمات التأمين الأولى عمليا في ظل فراغ تشريعي، دون أي تنظيم قانوني مناسب، دون خبرة عمل، موظفين مؤهلين والمعرفة اللازمة، في غياب بنية تحتية للسوق. كان مصدر التطورات المنهجية والعملية وتقنيات التأمين وإلى حد كبير الموظفين في شركات التأمين الجديدة هو النظام القديم للتأمين الحكومي في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية. بحلول ذلك الوقت، كانت هي نفسها قد سقطت في حالة حرجة، تعقدت بشكل خاص بسبب انهيار مجال التأمين الوحيد في الاتحاد السوفييتي، والسحب المتكرر لاحتياطيات التأمين من قبل الدولة لتغطية احتياجاتها المالية، ورحيل العديد من الشخصيات الرئيسية.

وفي هذه المرحلة، تم إطلاق تطوير نظام التأمين الصحي الإلزامي. ثم تم اعتماد قانون "التأمين الصحي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" بتاريخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-1، والذي أنشأ الأسس القانونية للنظام. ووفقا لذلك، تم تحديد مجال التأمين الطبي الإلزامي والطوعي. وهكذا تم إنشاء نظام دعم طبي مميز في العديد من البلدان: الحد الأدنى الخدمات الطبية- حسب نظام CHI، والباقي - على أساس طوعي.

انتهت مرحلة إزالة الاحتكار أخيرًا باعتماد قانون "التأمين" في 27 نوفمبر 1992، والذي أرسى أسس التنظيم القانوني لأعمال التأمين خلال السنوات القليلة المقبلة. قبل بضعة أشهر، بموجب المرسوم الرئاسي رقم 133 المؤرخ 10 فبراير 1992، تم إنشاء الخدمة الفيدرالية الروسية للإشراف على أنشطة التأمين (Rosstrakhnadzor) من أجل ضمان التطوير الفعال لسوق خدمات التأمين، وكذلك حماية حقوق ومصالح حاملي وثائق التأمين وشركات التأمين والدولة. يرتبط عملها بالمرحلة الثانية في التاريخ النظام الحديثتنظيم الدولة لسوق التأمين الروسي - مرحلة النمو الشامل.

وشهدت هذه المرحلة الثانية نمواً غير مسبوق في سوق التأمين في تاريخ العالم. بلغ مؤشر عدد شركات التأمين اعتبارا من 01.01.1996 2745، وقسط التأمين السنوي للتأمين الطوعي - من 86.99 مليار روبل. لعام 1992 إلى 15680.1 مليار روبل. لعام 1995 المدفوعات - على التوالي من 29.2 مليار روبل. ما يصل إلى 10261.3 مليار روبل

أصبح Rosstrakhnadzor العنصر المركزي في النظام الروسي لتنظيم الدولة لأعمال التأمين. ومن خلاله تم تنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين بشكل أساسي.

وبنهاية مرحلة النمو الواسعة، تم إنشاء سوق التأمين ونظام تنظيمه بشكل عام، بما يلبي احتياجات عصره.

المرحلة الثالثة - مرحلة إعادة التوزيع -ينشأ في النصف الأول من عام 1996. ترتبط بدايتها بتغيير حاد في الإطار التنظيمي للتأمين (إدخال الجزء الثاني من القانون المدني، واعتماد قانون الاتحاد الروسي "بشأن الشركات المساهمةآه"، الذي ينظم أنشطة شركات التأمين المساهمة وغيرها).

المرحلة الرابعة - مرحلة التكيف - بدأت بعد أزمة 17 أغسطس 1998. ثم بدأت إعادة التوجه نحو التنظيم السائد للاستقرار المالي لشركات التأمين.

المرحلة الخامسة - مرحلة التكاملبدأت في 20 نوفمبر 1999، عندما تمت الموافقة على التعديلات ذات الصلة على التشريع المتعلق بأسهم رأس المال الأجنبي.

تتشكل الاتجاهات الكمية في تطور سوق التأمين الروسي نتيجة للعمليات المختلفة التي تجري في ثلاثة قطاعات رئيسية للتأمين: التأمين على الحياة، والتأمين غير التأمين على الحياة، والتأمين الإلزامي.

يعد التأمين الطبي الطوعي أحد أنواع التأمين "غير التقليدية" الجديدة في روسيا. لا يزال سوق التأمين الطبي الطوعي في روسيا شابًا - يبلغ عمره حوالي عشر سنوات.

بدأ نظام التأمين الصحي في بلدنا يتشكل في عام 1991، عندما تم اعتماد قانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي". نص على إدخال نظام التأمين الطبي الإلزامي وسمح بنشاط التأمين الطبي الطوعي.

وفقًا للجزء 5 من المادة 1 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي لمواطني الاتحاد الروسي" بتاريخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-I، "يتم تنفيذ التأمين الطبي الطوعي على أساس التأمين الطبي الطوعي البرامج وتوفر للمواطنين خدمات طبية وخدمات أخرى إضافية تتجاوز تلك التي تحددها برامج التأمين الطبي الإلزامي. التأمين الطبي." في الواقع، لا يتم احترام هذا الحكم من القانون: تقدم العديد من مؤسسات التأمين الطبي برامج VHI التي تغطي الخدمات الطبية التي يقدمها برنامج MHI الأساسي.

يمكن وصف التاريخ القصير لتطور التأمين الصحي الطوعي في روسيا بعدة مراحل.

المرحلة الأولى تقتصر على 1991-1993. خلال هذه الفترة، اعتمد VHI على الأنواع والخيارات التي تنص على إلحاق المؤمن عليه بمؤسسة طبية (أو عدة مؤسسات طبية) يختارها هو (أو المؤمن عليه)، والدفع مقابل ما يتم توفيره فعليًا بموجب البرنامج، المنصوص عليها في الاتفاقيةوالخدمات وإعادة المؤمن عليه (المؤمن عليه) قسط التأمين الذي لم ينفق على دفع تكاليف العلاج. في هذه المعاهدات، لم يكن هناك في الأساس مفهوم " المبلغ المؤمن عليه". وكانت مسؤولية شركة التأمين تقتصر على حجم القسط المدفوع، وأحيانا مطروحا منه تكلفة إجراء عمليات التأمين. نظرًا لتفاصيل الضرائب على الكيانات القانونية من حيث أقساط التأمين التي يدفعونها والأفراد من حيث مدفوعات التأمين التي يتلقونها، بدأ استخدام اتفاقيات VHI من قبل شركات التأمين - الكيانات القانونية، ليس فقط وليس كثيرًا لتوفير المؤمن عليه مع ضمانات الحصول على الرعاية الطبية مدفوعة الأجر المنصوص عليها في الاتفاقية، على أن تقوم بدفع أموال إضافية لموظفيها من خلال إعادة الاشتراكات غير المنفقة.

وتتميز المرحلة الثانية (1993-1994) بظهور أنواع من التأمين الطبي الطوعي في السوق (بالإضافة إلى الأنواع الموجودة سابقاً) تنص على حد مسؤولية المؤمن عن دفع ثمن الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليه في مبلغ مبلغ التأمين المطابق لتكلفة برنامج VHI ويتجاوز مبلغ قسط التأمين. ظهرت هذه الأنواع من العقود بسبب تطور الثقافة التأمينية لدى موضوعات التأمين، وبسبب تعزيز متطلبات الامتثال لمبادئ التأمين، التي تنعكس في البنود الأساسية لعقد التأمين، من جانب الدولة الهيئات التنظيمية لأنشطة التأمين، وعلى وجه الخصوص، الخدمة الفيدراليةروسيا للإشراف على أنشطة التأمين. لا توفر هذه الأنواع من التأمين إمكانية إعادة أقساط التأمين.

بدأت المرحلة الثالثة في تطور التأمين الطبي الطوعي في عام 1995، عندما مُنعت شركات التأمين من القيام بعمليات التأمين الصحي الطوعي بموجب عقود تنص على إعادة المؤمن له الجزء من قسط التأمين الذي لم يتم إنفاقه على دفع تكاليف العلاج في النهاية. من فترة التأمين.

كان الأساس القانوني لتنفيذ المرحلة الأولى من التأمين الطبي القابل للإرجاع هو الفن. 6 والفن. 15 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، الذي يعلن حق المواطنين في الحصول على والتزام منظمة التأمين الطبية بإعادة جزء من قسط التأمين للتأمين الطبي الطوعي ، إذا كان ذلك المنصوص عليها في العقد. ومع ذلك، فإن قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين"، الذي ظهر لاحقًا، حدد شروط إعادة جزء من قسط التأمين، المتعلق فقط بالإنهاء المبكر لعقد التأمين. إجراءات إعادة جزء من قسط التأمين في حالة الإنهاء المبكرتم تحديد اتفاقية VHI، بالإضافة إلى فرض حظر على إعادة أقساط التأمين غير المستخدمة في نهاية مدة اتفاقية التأمين الطبي الطوعي، من خلال عدد من أوامر Rosstrakhnadzor، على وجه الخصوص، الرسالة رقم 01.

وهكذا، خلال هذا الوقت، أولا، تم وضع أسس تشكيل نظام تنظيم الدولة لسوق التأمين، مماثلة لتلك الموجودة في الغرب؛ ثانيا، تم إنشاء المتطلبات الأساسية لدمج سوق التأمين ونظام تنظيمه في صناعة التأمين العالمية؛ ثالثا، تم الاعتراف بالجوانب السلبية، بما في ذلك ضعف استخدام الهيئات التنظيمية الضريبية، وعدم وجود أدوات فعالة لحماية مستهلكي خدمات التأمين، وما إلى ذلك. ونتيجة لذلك، ظهرت الحاجة إلى مزيد من التطوير وتحسين نظام تنظيم الدولة لقطاع التأمين. تم الكشف عن سوق التأمين في الاتحاد الروسي.

تأمين صحي.
المراحل الرئيسية في تطور مرض التصلب العصبي المتعدد.
(بدلاً من المقدمة).
إن تقديم المساعدة الاجتماعية للمواطنين في حالة المرض له تقليد طويل إلى حد ما. حتى في اليونان القديمة والإمبراطورية الرومانية، كانت هناك منظمات مساعدة متبادلة في إطار الكليات المهنية التي جمعت الأموال ودفعتها في حالة وقوع حادث أو إصابة أو إعاقة بسبب مرض طويل أو إصابة. في العصور الوسطى، شاركت النقابات التجارية أو الحرفية (النقابات) والكنيسة في حماية السكان في حالة المرض أو الإعاقة.
ومع ذلك، فإن شكل التأمين الصحي المساعدة الاجتماعيةتم الحصول عليها أثناء المرض فقط في النصف الثاني من القرن التاسع عشر. في هذا الوقت بدأت الحركة النقابية في الظهور بنشاط، وكان من أهم نتائجها إنشاء صناديق التأمين الصحي في العديد من الدول الأوروبية. وكان الرائدون في مجال تأمين المستشفيات هما إنجلترا وألمانيا. في عام 1883، صدر في ألمانيا أول قانون حكومي بشأن التأمين الإلزامي في المستشفيات للعمال.
في روسيا، يرتبط تشكيل نظام مساعدة السكان في حالة المرض، في المقام الأول، بتطور طب زيمستفو في نهاية القرن التاسع عشر، المدعوم على حساب الخزانة، والاعتمادات من المقاطعات و سلطات المنطقة. ومع ذلك، لم يكن التأمين الصحي في روسيا ما قبل الثورة واسع الانتشار كما هو الحال في أوروبا. تطور التأمين الطبي بشكل رئيسي فقط في المؤسسات الكبيرة في موسكو وسانت بطرسبرغ.
في عام 1912، اعتمد مجلس الدوما قانونا بشأن إدخال التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين العاملين.
بعد الثورة، أصبح التأمين بمساعدة صناديق المرضى غير ذي صلة بسبب احتكار الدولة للتأمين.
في عام 1991، اعتمدت روسيا قانونا بشأن إدخال التأمين الطبي للمواطنين في شكلين: إلزامي وطوعي. ومنذ ذلك الوقت، بدأ وضع قواعد وإجراءات جديدة في مرض التصلب العصبي المتعدد. وهذا ما سيكون موضوع نظري في هذا العمل.

التأمين الصحي الإلزامي (CHI).
نظام CHI في روسيا.
يعد التأمين الصحي الإلزامي (CHI) أحد أهم عناصر نظام الحماية الاجتماعية للسكان من حيث حماية الصحة والحصول على الرعاية الطبية اللازمة في حالة المرض. في روسيا، يعتبر CHI دولة وعالمية بالنسبة للسكان. وهذا يعني أن الدولة، ممثلة بهيئاتها التشريعية والتنفيذية، تضع المبادئ الأساسية لتنظيم التأمين الطبي الإلزامي، وتحدد معدلات الاشتراكات، ونطاق شركات التأمين، وتنشئ صناديق حكومية خاصة لتراكم الاشتراكات في التأمين الطبي الإلزامي. . تهدف شمولية التأمين الطبي الإلزامي إلى توفير فرص متساوية لجميع المواطنين للحصول على الرعاية الطبية والطبية والوقائية بالمبالغ التي يحددها القانون. البرامج الحكومية OMS.
الهدف الرئيسي لـ CHI هو تحصيل ورسملة أقساط التأمين وتوفير الرعاية الطبية لجميع فئات المواطنين على حساب الأموال المجمعة بالشروط المقررة قانونًا وبمبالغ مضمونة. يعد التأمين الصحي الإلزامي جزءًا من نظام الدولة للحماية الاجتماعية إلى جانب المعاشات التقاعدية والتأمين الاجتماعي وتأمين البطالة. وبفضل نظام التأمين الطبي الإلزامي، يتم توفير تمويل إضافي للرعاية الصحية ودفع تكاليف الخدمات الطبية من اعتمادات الميزانية. تجدر الإشارة إلى أن التعويض عن الأرباح المفقودة أثناء المرض يتم إجراؤه بالفعل في إطار نظام حكومي آخر - التأمين الاجتماعي ولا يخضع للتأمين الطبي الإلزامي.
يتم توفير الرعاية الطبية في إطار التأمين الطبي الإلزامي وفقًا للبرامج الأساسية والإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي المطورة على مستوى الاتحاد ككل وفي الكيانات المكونة للاتحاد. يحتوي برنامج CHI الأساسي للمواطنين الروس على الضمانات الرئيسية المقدمة بموجب CHI. ويشمل ذلك رعاية المرضى الخارجيين والمرضى الداخليين المقدمة في مؤسسات الرعاية الصحية، بغض النظر عن شكلها التنظيمي والقانوني، لأية أمراض، باستثناء أولئك الذين يجب تمويل علاجهم من الصناديق. ميزانية الاتحاد أو الفيدرالية(أنواع باهظة الثمن من الرعاية الطبية والعلاج في المؤسسات الطبية الفيدرالية) أو ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي والبلديات (العلاج في المستوصفات والمستشفيات المتخصصة، وتوفير الأدوية المدعومة، والوقاية، والرعاية الطبية الطارئة، وما إلى ذلك).
المؤشرات الرئيسية للبرنامج هي معايير حجم الرعاية الطبية المقدمة من مؤسسات الرعاية الصحية:
1) معيار زيارات العيادات الخارجية - 8173 زيارة لكل 1000 شخص؛
2) معيار عدد أيام العلاج في المستشفيات النهارية - 538 يومًا لكل 1000 شخص؛
3) معيار حجم رعاية المرضى الداخليين - 2006.6 يوم سرير لكل 1000 شخص؛
4) متوسط مدة الاستشفاء 11.4 يوم.
يتم تشكيل الموارد المالية لنظام التأمين الطبي الإلزامي للدولة على حساب المدفوعات المستهدفة الإلزامية لمختلف فئات شركات التأمين.
تتم إدارة الأموال المجمعة من قبل مؤسسات مالية وائتمانية حكومية غير تجارية مستقلة تم إنشاؤها خصيصًا لهذا الغرض - صناديق CHI الفيدرالية والإقليمية (للكيانات المكونة للاتحاد الروسي).
يتم توفير خدمات التأمين بشكل مباشر في إطار التأمين الطبي الإلزامي من قبل منظمات التأمين الطبي التي لديها ترخيص بإجراء التأمين الطبي الإلزامي وأبرمت الاتفاقيات ذات الصلة مع الصناديق الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي. وهم مدعوون إلى دفع تكاليف الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين على حساب الأموال المخصصة لهم لهذه الأغراض من الصناديق الإقليمية، ومراقبة صحة الرعاية الطبية المقدمة ومقدارها.

شركات التأمين في نظام CHI.
شركات التأمين CHI، أي. الجهات التي تدفع أقساط التأمين لتوفير التأمين الصحي لجميع المواطنين هي أصحاب العمل والسلطات التنفيذية المحلية.
يتعين على أصحاب العمل دفع أقساط التأمين للسكان العاملين. يتم تحديد معدل أقساط التأمين بموجب القانون الفيدرالي ويبلغ حاليًا 3.6٪ من صندوق الأجور. وفقًا للتعليمات الخاصة بإجراءات تحصيل ومحاسبة أقساط التأمين لـ CHI، يجب على جميع الكيانات التجارية دفع أقساط التأمين لصناديق CHI، بغض النظر عن الملكية والأشكال التنظيمية والقانونية للنشاط.
الإعفاء من دفع أقساط التأمين لـ CHI المنظمات العامةالأشخاص ذوو الإعاقة والمؤسسات والمؤسسات المملوكة لهم والتي تم إنشاؤها لتنفيذ الأهداف القانونية لهذه المنظمات.
يتم تحميل أقساط التأمين على الأجور المستحقة لجميع الأسباب نقداً وعيناً، بما في ذلك بموجب عقود القانون المدني. ليست هناك حاجة لدفع مساهمات من مدفوعات التعويضات والمزايا الاجتماعية ومدفوعات الحوافز الإجمالية وجوائز الجوائز والأرباح وغيرها.
يتم دفع مبالغ الاشتراكات المستحقة إلى صناديق CHI شهريًا، في موعد أقصاه اليوم الخامس عشر من الشهر التالي. يتم تحويل مبلغ المساهمات بمبلغ 3.4٪ من صندوق الأجور إلى حساب MHIF الإقليمي، و 0.2٪ - إلى حساب MHIF الفيدرالي. على أساس ربع سنوي، يُطلب من حاملي وثائق التأمين أن يقدموا إلى MHIF الإقليمي (في مكان التسجيل) بيانات الإبلاغ عن الاستحقاق ودفع أقساط التأمين في موعد لا يتجاوز اليوم الثلاثين من الشهر التالي لربع التقرير.
حاملو وثائق التأمين مسؤولون عن الحساب الصحيح ودفع أقساط التأمين في الوقت المناسب. في حالة انتهاك إجراءات دفع أقساط التأمين، يتم فرض عقوبات مالية مختلفة عليهم:
1) رفض التسجيل كمؤمن عليه غرامة قدرها 10٪ من أقساط التأمين المستحقة؛
2) لعدم تقديم كشوف المرتبات لأقساط التأمين خلال الفترة المحددة - غرامة بنفس المبلغ من مبلغ الاشتراكات المستحقة لهذا الربع؛
3) في حالة إخفاء أو التقليل من المبالغ التي يجب تحميل أقساط التأمين عليها، - غرامة قدرها قسط التأمين من المبلغ المخفف أو المخفي، الزائد على دفع الأقساط المستحقة، مع مراعاة ضربات الجزاء؛
4) التأخر في سداد أقساط التأمين - غرامات عن كل يوم تأخير.
بالنسبة للسكان غير العاملين، يتعين على السلطات التنفيذية دفع أقساط التأمين للتأمين الطبي الإلزامي، مع مراعاة حجم برامج التأمين الطبي الإلزامي الإقليمية ضمن الأموال المخصصة في ميزانيات الرعاية الصحية ذات الصلة. يشمل السكان غير العاملين: الأطفال، الطلاب، المعاقين، المتقاعدين، العاطلين عن العمل.
تلتزم السلطات التنفيذية بتحويل الأموال إلى التأمين الطبي الإلزامي للسكان غير العاملين على أساس شهري، في موعد لا يتجاوز اليوم الخامس والعشرين، بمبلغ 1/3 مبلغ ربع سنويالأموال المخصصة لهذه الأغراض.
يجب أن يتم تحويل الأموال إلى صناديق CHI الإقليمية وفقًا للمعيار الذي تم إنشاؤه بناءً على تكلفة المنطقة الإقليمية برامج تشي. ومع ذلك، فإن التزامات الإدارات المحلية بدفع أقساط التأمين اليوم غير مؤكدة إلى حد كبير. إذا تم تحديد التعريفة لحاملي وثائق التأمين - الكيانات الاقتصادية بموجب القانون الاتحادي، فعندئذٍ بالنسبة للسلطات التنفيذية فقط القواعد الارشاديةتم إعداده بواسطة MHIF نفسه.

شركات التأمين في نظام CHI.
وفقًا لقانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، هناك ثلاث مجموعات من الموضوعات لإدارة تنظيم وتمويل CHI. تبرم هذه الكيانات عقودًا لتنفيذ CHI، وتقوم بجمع وتجميع أقساط التأمين، وإرسال الأموال لدفع تكاليف الخدمات الطبية. من وجهة نظر التأمين، فإنهم يعملون كمؤمنين، ولكن لديهم اختلافات كبيرة ولديهم صلاحيات محددة بدقة للقيام بعمليات تأمين محددة.
المستوى الأول من التأمين في نظام CHI يمثل الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي (FFOMS)، الذي يوفر الإدارة التنظيمية والتنظيمية العامة لنظام التأمين الطبي الإلزامي. هو نفسه لا يقوم بعمليات التأمين ولا يمول نظام التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين. تم إنشاء الصندوق لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي، ويقتصر دوره في التأمين الصحي على التنظيم العام للنظام، وهو ما يتحقق من خلال كل من أنظمةالأحكام الرئيسية للتأمين الطبي الإلزامي في أراضي الاتحاد الروسي، ومن خلال التنظيم المالي لتنفيذ التأمين الطبي للمواطنين في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي.
MHIF هي مؤسسة مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية تابعة للدولة، مسؤولة أمام الجمعية التشريعية وحكومة الاتحاد الروسي. تتم الموافقة على ميزانية الصندوق والتقرير الخاص بتنفيذه سنويًا من قبل مجلس الدوما.
تتكون الموارد المالية للصندوق من:

أجزاء من أقساط التأمين للمؤسسات والمنظمات والكيانات الاقتصادية الأخرى (0.2% من FOP)؛

مساهمات من صناديق CHI الإقليمية لتنفيذ البرامج المشتركة؛

الاعتمادات من الميزانية الاتحادية لتنفيذ برامج التأمين الطبي الإلزامي الجمهوري؛

الدخل الناتج عن استخدام أموال الصندوق المجانية مؤقتًا عن طريق وضع هذه الأموال على الودائع المصرفية وفي الأوراق المالية الحكومية عالية السيولة.

تشمل وظائف MHIF الفيدرالية ما يلي:

تمويل البرامج المستهدفة في إطار مبادرة التأمين الصحي؛

الموافقة على القواعد النموذجية للتأمين الطبي الإلزامي للمواطنين؛

تطوير الوثائق التنظيمية؛

المشاركة في تطوير برنامج CHI الأساسي لكامل أراضي الاتحاد الروسي؛

المشاركة في تنظيم صناديق CHI الإقليمية؛

التعاون الدولي في مجال مرض التصلب العصبي المتعدد؛

تنفيذ الأنشطة المالية والائتمانية لإنجاز مهام تمويل CHI؛

القيام بالأعمال البحثية وتدريب المتخصصين في CHI.

تتم إدارة أنشطة الصندوق من قبل مجلس إدارته ومديريته التنفيذية الدائمة. ويضم المجلس ممثلين الهيئات الفيدراليةالسلطة التنفيذية والجمعيات العامة.
المستوى الثاني لتنظيم التأمين الصحي الإلزامي ممثلة بالصناديق الإقليمية للMHIF وفروعها. هذا المستوى هو المستوى الرئيسي في النظام، حيث أن الصناديق الإقليمية هي التي تقوم بجمع وتجميع وتوزيع الموارد المالية لمؤسسة MHI.
يتم إنشاء MHIFs الإقليمية في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، وهي مؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية تابعة للدولة وتكون مسؤولة أمام السلطات التمثيلية والتنفيذية ذات الصلة.
الموارد المالية لـ TFOMS مملوكة للدولة، وغير مدرجة في الميزانيات والأموال الأخرى، وغير قابلة للسحب. يتم تشكيلها بواسطة:

أجزاء من أقساط التأمين التي تدفعها المؤسسات والمنظمات والكيانات التجارية الأخرى للتأمين الطبي الإلزامي للسكان العاملين؛

الأموال المخصصة في ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للتأمين الطبي الإلزامي للسكان العاملين (3.4٪ من الرواتب)؛

الدخل المستمد من استخدام مؤقت أموال مجانيةمن خلال استثمارها في الودائع المصرفية والأوراق المالية الحكومية؛

الأموال التي تم جمعها نتيجة لتقديم مطالبات الرجوع على شركات التأمين والمؤسسات الطبية والكيانات الأخرى؛

الأموال الواردة من تطبيق العقوبات المالية على حاملي وثائق التأمين لانتهاكهم إجراءات دفع أقساط التأمين.

تتمثل المهمة الرئيسية لـ TFOMS في ضمان تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي في كل إقليم من أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي على أساس مبادئ العالمية والعدالة الاجتماعية. تم تكليف TFOMS بالعمل الرئيسي لضمان التوازن المالي واستدامة نظام التأمين الطبي الإلزامي. يقوم TFOMS بالوظائف التالية في منظمة CHI:

جمع أقساط التأمين لـ CHI؛

تنفيذ تمويل برامج CHI الإقليمية؛

الدخول في اتفاقيات مع منظمات التأمين الصحي (HIOs) لتمويل برامج CMO الخاصة بـ CHI وفقًا لمعايير نصيب الفرد المتباينة المعتمدة من قبل TFOMS؛

القيام بالاستثمار والأنشطة المالية والائتمانية الأخرى، بما في ذلك تقديم القروض لمؤسسات التأمين الطبية التي تعاني من نقص مبرر في الموارد المالية؛

تكوين احتياطيات مالية لضمان استدامة عمل التأمين الطبي الإلزامي، بما في ذلك احتياطي تأمين عادي بمبلغ شهرين لتمويل البرامج الإقليمية (الآن تم تخفيض الاحتياطي إلى نصف الحجم الشهري)؛

- القيام بمواءمة شروط تمويل التأمين الطبي الإلزامي في أراضي المدن والمناطق؛

تطوير واعتماد قواعد التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين في المنطقة ذات الصلة؛

تنظيم بنك بيانات لجميع شركات التأمين وممارسة الرقابة على إجراءات حساب أقساط التأمين ودفعها في الوقت المناسب؛

المشاركة في تطوير تعريفات دفع الخدمات الطبية؛

التفاعل مع الصناديق الفيدرالية والصناديق الإقليمية الأخرى.

تتم إدارة أنشطة TFOMS أيضًا من قبل مجلس الإدارة والمديرية التنفيذية. يتم انتخاب رئيس مجلس الإدارة من قبل المجلس، ويتم تعيين المدير التنفيذي من قبل الإدارة المحلية.
لأداء مهامها، تقوم TFOMS بإنشاء فروع في المدن والمناطق. تقوم الفروع بمهام TFOMS في تحصيل أقساط التأمين وتمويل المنظمات الطبية التأمينية. في حالة عدم وجود منظمات طبية تأمينية في المنطقة المحددة، يُسمح للفروع بتنفيذ التأمين الصحي للمواطنين أنفسهم، أي. وتجميع أقساط التأمين وإجراء التسويات مع المؤسسات الطبية.
المستوى الثالث في تنفيذ CHI تمثيل شركات التأمين الصحي. وهم الذين يمنحهم القانون الدور المباشر للمؤمن. تتلقى صناديق المرضى دعمًا ماليًا لتنفيذ التأمين الصحي من TFOMS وفقًا لمعايير نصيب الفرد، اعتمادًا على حجم التركيبة العمرية والجنسية للسكان المؤمن عليهم من قبلها، وتقوم بدفع مدفوعات التأمين في شكل دفع مقابل الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليهم المواطنين.
وفقا للائحة التأمين على المنظمات الطبية التي تقدم التأمين الطبي الإلزامي، يمكن أن يكون صندوق المرضى كيانأي شكل من أشكال الملكية والتنظيم المنصوص عليه في التشريع الروسي، والحصول على ترخيص لإجراء CHI صادر عن إدارة الإشراف على التأمين.
يحق لمنظمات الإدارة الجماعية إجراء التأمين الإلزامي والطوعي للمواطنين في نفس الوقت، ولكن لا يحق لهم القيام بأنواع أخرى من أنشطة التأمين. في الوقت نفسه، يتم احتساب الموارد المالية للتأمين الإلزامي والطوعي من قبل صناديق المرضى بشكل منفصل. لا يحق لصناديق المرضى استخدام الأموال المحولة إليها لتنفيذ برنامج MHI لأغراض تجارية.
لي نشاط التأمينيتم إنشاء منظمات الإدارة الجماعية على أساس تعاقدي، حيث يتم إبرام أربع مجموعات من العقود:
1. عقود التأمين مع المؤسسات والمنظمات والكيانات التجارية الأخرى والإدارة المحلية. بموجب هذه العقود، يتم تحديد مجموعة الأشخاص المؤمن عليهم في صندوق المرضى هذا.
2. الاتفاقيات مع TFOMS لتمويل التأمين الطبي الإلزامي للسكان بما يتناسب مع عدد وفئات المؤمن عليهم. يتم التمويل وفقًا لمعيار متوسط نصيب الفرد المتباين، والذي يعكس تكلفة برنامج التأمين الصحي الشامل الإقليمي لكل ساكن والتركيبة الجنسية والعمرية للمجموعة المؤمن عليها.
3. التعاقد مع المؤسسات الطبية لدفع ثمن الخدمات المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم من قبل صندوق المرضى هذا.
4. العقود الفردية CHI مع المواطنين، أي. وثائق التأمين الطبي الإلزامي، والتي بموجبها يتم توفير الرعاية الطبية المجانية في إطار برنامج التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي.
يتم تنظيم جميع العلاقات داخل نظام التأمين الطبي الإلزامي على أساس القواعد الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي، والتي يجب أن تتوافق مع القواعد النموذجية للتأمين الطبي الإلزامي الصادرة في 1 ديسمبر 1993، والتي وافق عليها الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي واتفق مع Rosstrakhnadzor.
ومن ثم، فإن أنشطة منظمة الإدارة الجماعية تمثل المرحلة النهائية في تنفيذ أحكام اتفاقية المساعدة القانونية المتبادلة. وتتمثل مهمتها الرئيسية في دفع تكاليف الأحداث المؤمن عليها. وفي هذا الصدد، فإن المهام الرئيسية لـ SMO هي:

المشاركة في اختيار واعتماد المؤسسات الطبية؛

دفع تكاليف الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليه؛

مراقبة حجم وجودة الخدمات الطبية المقدمة، بما في ذلك رفع دعاوى الرجوع والدعاوى القضائية ضد المؤسسات الطبية بسبب انتهاك شروط التأمين الطبي الإلزامي أو التسبب في ضرر للمؤمن عليه؛

تكوين احتياطيات التأمين: احتياطي لدفع الخدمات الطبية، واحتياطي لتمويل التدابير الوقائية، واحتياطي احتياطي؛

استثمار النقد الحر بشكل مؤقت في الودائع المصرفية والأوراق المالية الحكومية.

يتم تحديد تكوين ومعايير نفقات ممارسة الأعمال التجارية بموجب التأمين الطبي الإلزامي، وكذلك معايير احتياطيات التأمين كنسبة مئوية من الموارد المالية المحولة إلى شركات التأمين لإجراء التأمين الطبي الإلزامي، من قبل TFOMS. يتم توجيه الزيادة في الدخل على النفقات إلى تجديد احتياطيات CHI بالطريقة والمبلغ الذي يحدده TFOMS.
يتم تحديد مبلغ الأموال المحولة شهريًا من قبل الصندوق الإقليمي لمنظمة التأمين الطبية لدفع تكاليف الخدمات الطبية للمؤمن عليهم من خلال عدد الأشخاص المؤمن عليهم في هذه المنظمة ومتوسط معيار التمويل للفرد (Nf)، المحسوب بالطريقة المعتمدة من قبل الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي وتم الاتفاق عليه مع وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ووزارة المالية في الاتحاد الروسي.
1) يتم تعريف معيار متوسط نصيب الفرد من التمويل Nf على أنه حاصل قسمة مبلغ الأموال التي يجمعها الصندوق لهذا الشهر، مطروحًا منه الخصومات لتجديد احتياطي التأمين الطبيعي (قيمته القصوى هي ضعف تكلفة الرعاية الطبية للشهر السابق ) وتكلفة ممارسة الأعمال التجارية حسب المنطقة السكانية. إذا كان لدى الصندوق أموال إضافية، يتم ضرب Nf بمعامل الفهرسة (Kin)، المتفق عليه بين الصندوق مع السلطات التنفيذية وجمعيات المنظمات الطبية التأمينية والجمعيات الطبية المهنية.
2) يتم حساب المتوسط المتمايز لنصيب الفرد (Nfd) لفروع الصندوق، المستخدم لمعادلة أموال التأمين الطبي الإلزامي داخل الإقليم، كمنتج Kin * Nf * Kpz،
حيث Kpz هو معامل التكاليف السابقة، المحددة بالوحدات النسبية على أساس التقارير المالية عن تنفيذ ميزانيات الرعاية الصحية المخصصة للفرع للسنوات الثلاث الماضية.
3) يتم حساب المتوسط التفاضلي لمعيار نصيب الفرد (Nsd) لتمويل مؤسسات التأمين الطبي كمنتج Nfd * Kpv،
حيث KPV هو متوسط نسبة تكلفة العمر إلى الجنس للوحدة المؤمن عليها من قبل المنظمة، ويتم تحديدها على أساس معامل التكلفة لكل فئة من فئات العمر والجنس بالنسبة للمرجع (عادةً ما يتراوح عمر المؤمن عليه بين 20 و25 عامًا) والحصة لكل فئة عمرية وجنسية في الوحدة المؤمن عليها.
حاليًا، يتم استخدام عدة طرق لدفع تكاليف الخدمات الطبية. لدفع تكاليف العلاج في المستشفيات تنطبق:

الدفع حسب تقديرات التكلفة (تم تمويل 11.2% من المستشفيات في بداية عام 1996)؛

متوسط تكلفة المريض المعالج (7.5%)؛

للمريض المعالج وفقًا للمجموعات السريرية والإحصائية (CGS) أو المعايير الطبية والاقتصادية (MES) (50.4٪)؛

عدد أيام النوم (29.4%)؛

طريقة الدفع المجمعة (1.5%).

يتم دفع تكاليف العلاج في العيادات الخارجية عن طريق:

وفقاً لتقديرات التكلفة (20.3% من العيادات الشاملة)؛

وفقاً لمتوسط نصيب الفرد القياسي (16.6%)؛

لبعض الخدمات (29.5%)؛

للمريض المعالج (27.6%)؛

طريقة الدفع المجمعة (6%).

لا يوجد حاليًا نظام موحد للدفع مقابل الخدمات الطبية في نظام CHI. هذا الوضع هو الحال بالنسبة للفترة الانتقالية في تنظيم CHI. اليوم، يعتبر الخبراء أن الدفع للمريض المعالج هو الطريقة الأكثر فعالية لدفع تكاليف الخدمات الطبية. العلاج المكتمل.
تعكس الآلية المذكورة أعلاه لعمل CHI مبادئ تنظيم وتمويل النظام، والتي ينص عليها التشريع المتعلق بالتأمين الطبي للمواطنين.
ومع ذلك، فإن ممارسة إدخال التأمين الطبي الإلزامي في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي تبين أن الأنظمة الإقليمية العاملة للتأمين الطبي الإلزامي في الوقت الحاضر لا تمتثل بالكامل لمتطلبات التشريع. حتى الآن، هناك أربعة خيارات لتنظيم CHI في مختلف مواضيع الاتحاد الروسي.
ويتوافق الخيار الأول بشكل أساسي مع الإطار التشريعي ويأخذ في الاعتبار مبادئ التنفيذ على أكمل وجه سياسة عامةفي مجال مرض التصلب العصبي المتعدد. وفق هذا الخيار جميع المواد المطلوبة تعمل بنظام MHI. يتم إيداع الأموال من شركات التأمين (المؤسسات والسلطات التنفيذية) في حساب TFOMS. يقوم الصندوق بتجميع الأموال المجمعة، وبعد إبرام اتفاقيات مع منظمات الإدارة الجماعية، يحول إلى هذه المنظمات الأسهم المستحقة لها لتمويل CHI. تعمل صناديق المرضى مباشرة مع المؤسسات الطبية والجمهور. تنشأ أكبر المشاكل مع مثل هذا التنظيم للتأمين الطبي الإلزامي عند إبرام عقود التأمين على السكان. ويضع التشريع مبدأين لإبرام هذه العقود: إما مع الإدارة المحلية أو مع أصحاب العمل. لسوء الحظ، في الوقت الحاضر، لم يتم توزيع عقود التأمين الصناعي مباشرة بين أصحاب العمل وصناديق المرضى على النحو الواجب. في الأساس، يشارك ممثلو الإدارة المحلية في إبرام عقود التأمين، مما يزيل الدافعين الرئيسيين لأقساط التأمين - أصحاب العمل من مجال السيطرة على تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي واختيار المؤسسات الطبية لموظفيهم. وفقًا للخيار الأول، تعمل أنظمة التأمين الطبي الإلزامي في 19 كيانًا مكونًا للاتحاد الروسي، وتغطي أكثر من 30٪ من السكان: مدن موسكو، وسانت بطرسبرغ، وفولغوغراد، وموسكو، وكالينينغراد، ونوفوسيبيرسك، ومناطق كيميروفو، وستافروبول. الإقليم وبعض الآخرين.
الخيار الثاني هو نظام CHI المدمج. وهذا يعني أن تأمين المواطنين (إصدار السياسات وتمويل المؤسسات الطبية) لا يتم تنفيذه فقط من قبل صناديق المرضى، ولكن أيضًا من خلال فروع TFOMS. هذا هو المخطط الأكثر شيوعًا لتنظيم CHI، والذي يغطي 36 كيانًا مكونًا للاتحاد الروسي، أو 44.8٪ من السكان.
ويتميز الخيار الثالث بالغياب التام لمنظمات الإدارة الجماعية في نظام التأمين الصحي الإلزامي. وقد تم الاستيلاء على وظائفهم من قبل TFOMS وفروعها. لقد تطورت منظمة CHI هذه في 17 كيانًا في الاتحاد الروسي وتغطي 15٪ من السكان. يقترح العديد من الخبراء أداء TFOMS لجميع الوظائف داخل CHI باعتباره المبدأ الرئيسي للإصلاح المحتمل لـ CHI. ومع ذلك، في الوقت الحاضر، لا توجد تحسينات كبيرة في مجال الرعاية الطبية في هذه المواضيع. بل على العكس من ذلك، يرتبط تنظيم CHI بضعف التنمية الاجتماعية والاقتصادية في المنطقة.
ويتميز الخيار الرابع بغياب مناطق التأمين الصحي الإلزامي على هذا النحو من حيث المبدأ. في هذه الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، يتم تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي فقط من حيث تحصيل أقساط التأمين للسكان العاملين. تدير السلطات الصحية المحلية الأموال المجمعة، وتمول المؤسسات الطبية بشكل مباشر. هذا الوضع نموذجي بالنسبة لـ 17 منطقة ويغطي 9.2٪ من سكان البلاد: جمهوريات شمال القوقاز، منطقة شرق سيبيريا، سمولينسك، كيروف، منطقة نيجني نوفغورودوإلخ.

خاتمة.
على الرغم من حقيقة أن التأمين الطبي، مثل جميع أنواع التأمين الأخرى في روسيا على مدى السنوات العشر الماضية، قد حقق خطوة كبيرة إلى الأمام، إلا أننا ما زلنا متخلفين عن الدول المتقدمة في هذا المؤشر. وبالتالي، كما هو الحال بالنسبة للعديد من قطاعات الاقتصاد الأخرى التي جاءت إلينا بعد البيريسترويكا، فإن فرص التنمية الهائلة تفتح أمام التأمين في روسيا. يعد التأمين الصحي أيضًا مهمًا جدًا لتطوير نظام الرعاية الصحية الوطني والطب.

قائمة الأدبيات المستخدمة:
1. أساسيات أنشطة التأمين T.A. فيدوروفا
إلخ.................

الحاجة إلى إصلاح الرعاية الصحيةكان سببه التدهور الكبير في المؤشرات الصحية لسكان الاتحاد الروسي منذ منتصف السبعينيات (زيادة في معدلات المراضة العامة والوفيات، بما في ذلك أولئك الذين هم في سن العمل، وانخفاض معدل المواليد، ومستوى مرتفع باستمرار من الرضع الوفيات، وانخفاض في متوسط مدة الحياة المستقبليةوانخفاض كفاءة أداء نظام الرعاية الصحية، والذي يتجلى في احتكار الإدارة والتمويل، ونقص الموارد، وانعدام الاهتمام الاقتصادي لمنتج ومستهلك الخدمات الطبية في الحفاظ على الصحة وتعزيزها).

أدت هذه الأسباب إلى الحاجة إلى سلسلة من التجارب التنظيمية والاقتصادية التي تم تنفيذها في المستشفيات الفردية لاتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في الأعوام 1967-1969 و1975-1977 و1985-1987. وفي سياق هذه التجارب، جرت محاولات لتزويد العاملين في المستشفيات وقادتها بقدر أكبر من الاستقلالية من أجل زيادة كفاءة استخدام الموارد المادية، وتم تغيير شروط أجور العاملين في المجال الطبي، واستخدام تم تكثيف صندوق السرير. لسوء الحظ، لم تجد نتائج هذه التجارب تطبيقًا واسعًا في ممارسة الرعاية الصحية في الاتحاد السوفييتي.

منذ منتصف الثمانينات، كان هناك إصلاح مستمر للرعاية الصحية في روسيا. في 1987 - 1991 تم تنفيذها في شكل إدخال ما يسمى بالآلية الاقتصادية الجديدة، ومن عام 1992 حتى الوقت الحاضر، تم تشكيل نظام الرعاية الصحية على أساس التأمين الاجتماعي (الطبي الإلزامي).

إن حياة وصحة الناس، والتي هي أعلى قيمة على كوكبنا، معرضة باستمرار لخطر الضرر. ويعود هذا الخطر إلى بيئة الإنسان التي تشمل عوامل مختلفة (فيزيائية، كيميائية، بيولوجية، اجتماعية) تؤثر على الجسم.

إن المستوى الحديث للمعرفة العلمية غير قادر على توفير السيطرة الكاملة للإنسان على الأشياء والظواهر الطبيعية، ولا يجعل من الممكن منع الخطر الناشئ عنها وحتى التنبؤ به.

وبهذا المعنى، فإن صياغة مشكلة المسؤولية القانونية للدولة عن الأضرار التي تلحق بصحة المواطنين وموتهم نتيجة لتأثير قوى الطبيعة غير المنضبطة تبدو مستحيلة (AM Rabets، 1998).

على الرغم من ذلك، فإن الشخص في المستوى الحالي من تطوره يمكنه وينبغي عليه أن يتنبأ بالتهديد بالخطر من هذه العوامل، وهو قادر على توفير الفرصة للتعويض عن خسائر الممتلكات الناجمة عن الأضرار الصحية (التأمين، التأمين الاجتماعي، المعاشات التقاعدية) بطرق مختلفة ومنها القانونية..

ولتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإلزامي، يتم إنشاء الصناديق الفيدرالية والإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي كمؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية. تهدف صناديق التأمين الطبي الإلزامي إلى تجميع الموارد المالية للتأمين الطبي الإلزامي، وضمان الاستقرار المالي لنظام الدولة للتأمين الطبي الإلزامي ومساواة الموارد المالية لتنفيذه (قانون الاتحاد الروسي المؤرخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-1 " بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي ").

المهام الرئيسية الصندوق الفيدرالينكون:

ضمان الاستقرار المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي وتهيئة الظروف لتحقيق المساواة في حجم ونوعية الرعاية الطبية المقدمة للمواطنين في جميع أنحاء الاتحاد الروسي في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي؛
تراكم الموارد المالية من ميزانية الصندوق الاتحادي للتأمين الطبي الإلزامي لضمان الاستقرار المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي.

يقوم FFOMS بالوظائف الرئيسية التالية:

معادلة الظروف المالية لأنشطة الصناديق الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي؛
يطور ويقدم، وفقاً للإجراءات المعمول بها، مقترحات بشأن مقدار اشتراكات التأمين الصحي الإلزامي؛
ينفذ، وفقاً للإجراءات المعمول بها، تجميع الموارد المالية من ميزانية الصندوق الاتحادي للتأمين الطبي الإلزامي؛
يخصص، وفقًا للإجراءات المعمول بها، الأموال للصناديق الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي، بما في ذلك على أساس غير قابل للاسترداد والسداد، لتنفيذ البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي؛
يتولى، بالتعاون مع الصناديق الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي، مراقبة الاستخدام الرشيد للموارد المالية في نظام التأمين الطبي الإلزامي، بما في ذلك عن طريق إجراء عمليات التدقيق المناسبة وعمليات التفتيش المستهدفة؛
ينفذ، ضمن اختصاصه، الأنشطة التنظيمية والمنهجية لضمان عمل نظام التأمين الطبي الإلزامي؛
يقدم، وفقًا للإجراءات المعمول بها، مقترحات لتحسين القوانين التشريعية وغيرها من القوانين التنظيمية المتعلقة بقضايا التأمين الطبي الإلزامي؛
يشارك في تطوير البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي للمواطنين؛
يقوم بجمع وتحليل المعلومات، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالموارد المالية لنظام التأمين الصحي الإلزامي، وتقديم المواد ذات الصلة إلى وزارة الصحة و التنمية الاجتماعيةالاتحاد الروسي؛
ينظم، وفقاً للإجراءات المعمول بها، تدريب المتخصصين في نظام التأمين الطبي الإلزامي؛
دراسات وتعميم ممارسة تطبيق الإجراءات القانونية المعيارية بشأن قضايا التأمين الطبي الإلزامي؛
يضمن، وفقا للإجراءات المعمول بها، تنظيم العمل البحثي في مجال التأمين الطبي الإلزامي؛
يشارك وفقا للإجراءات المعمول بها في التعاون الدولي بشأن قضايا التأمين الطبي الإلزامي؛
يقدم سنويًا إلى وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي مشاريع القوانين الفيدرالية بشأن ميزانية الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي للسنة المالية المقبلة وفترة التخطيط وتنفيذها للسنة المالية المشمولة بالتقرير.

يتم إنشاء وتنفيذ ميزانية الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي وفقًا لتشريعات الميزانية في الاتحاد الروسي. يتم تحديد إجراءات إنفاق الأموال أثناء تنفيذ CHI، ومبادئ التفاعل المالي بين السلطات التنفيذية، وصناديق CHI الفيدرالية والإقليمية، ومواضيع التأمين الصحي الأخرى من خلال الإجراء المؤقت للتعاون المالي وإنفاق الأموال في نظام التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين (تمت الموافقة عليه من قبل FFOMS في 5 أبريل 2001 رقم 1518 / 21-1).

وفقًا لذلك، من الأموال الواردة على الحسابات الرئيسية للصندوق الإقليمي لجزء من الضريبة الاجتماعية الموحدة، وجزء من الضريبة الموحدة على الدخل المحتسب، تُضاف إلى الصندوق الإقليمي، أقساط التأمين للتأمين الصحي الإلزامي السكان غير العاملين، فضلا عن الإيرادات الأخرى، المنصوص عليها في القانونفي الاتحاد الروسي، يقوم الصندوق الإقليمي بما يلي:

تمويل مؤسسات التأمين الطبية وفقًا لمعايير متوسط نصيب الفرد المتباين لدفع تكاليف الرعاية الطبية في إطار برنامج CHI الإقليمي؛
دفع تكاليف الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم من قبل الصندوق الإقليمي (في حالة التأمين الطبي الإلزامي من قبل الصندوق الإقليمي)؛
تمويل أنشطة الرعاية الصحية في إطار البرامج الإقليمية المستهدفة المعتمدة بالطريقة المقررة للمؤسسات الطبية العاملة في نظام التأمين الصحي الإلزامي؛
تشكيل احتياطي تأمين عادي يهدف إلى ضمان الاستقرار المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي في أراضي إحدى الكيانات المكونة للاتحاد الروسي؛
تكوين صناديق تهدف إلى تزويدهم بمهام إدارية وفقا للمعيار الذي يحدده المدير التنفيذي بالاتفاق مع مجلس إدارة الصندوق الإقليمي كنسبة مئوية من مبلغ جميع الأموال المستلمة، باستثناء رصيد الموارد المالية في بداية العام السنة.

يتم تحديد حجم مخزون التأمين الموحد لصندوق التأمين الصحي الإلزامي بمبلغ لا يقل عن 15 في المائة من المبلغ الإجمالي للإعانات الموجهة إلى الصناديق الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي لتنفيذ البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي.

الأموال المحجوزة في حالة المواقف الحرجة مع تمويل التأمين الصحي الإلزامي نتيجة لذلك الكوارث الطبيعيةوالكوارث والأعمال الإرهابية وحالات الطوارئ الأخرى، إذا لم يتم استخدامها خلال العام، يتم إرسالها في نهاية العام لتسوية الظروف المالية لأنشطة الصناديق الإقليمية لتمويل البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي للعضو كيانات الاتحاد الروسي (قرار مجلس إدارة الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي بتاريخ 19 سبتمبر 2007 رقم رقم 13A/01).

يتم إرسال أموال احتياطي التأمين الموحد لـ MHIF إلى الصندوق الإقليمي لتسوية الظروف المالية لأنشطة الصناديق الإقليمية لتمويل البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي لكيان مكون للاتحاد الروسي لتنفيذ البرنامج الإقليمي برنامج التأمين الطبي الإلزامي بناءً على طلب الصندوق الإقليمي.

يتم توجيه الأموال المحجوزة في الحالات الحرجة بتمويل التأمين الطبي الإلزامي نتيجة للكوارث الطبيعية والكوارث والأعمال الإرهابية وحالات الطوارئ الأخرى، في حالة عدم استخدامها خلال العام، في نهاية العام للمساواة الشروط المالية لأنشطة الصناديق الإقليمية لتمويل البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي للكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

من أجل ضمان الاستقرار المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي، يتم حجز احتياطي التأمين الموحد بمبلغ يصل إلى 10٪ من الأموال المنصوص عليها في هذه المادة في حالة المواقف الحرجة مع تمويل التأمين الطبي الإلزامي باعتباره نتيجة للكوارث الطبيعية والكوارث والأعمال الإرهابية وحالات الطوارئ الأخرى خلال العام.

يتم توجيه هذه الأموال، إذا لم يتم استخدامها خلال العام، في نهاية العام لتسوية الظروف المالية لأنشطة الصناديق الإقليمية لتمويل البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي للكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

تكوين التعريفةيتم تحديد الخدمات الطبية وغيرها من الخدمات المقدمة بموجب برنامج CHI الإقليمي وفقًا للوثائق التنظيمية الحالية بقرار من لجنة التوفيق، والتي تضم الأطراف المعنية على قدم المساواة، وهم: ممثلو صندوق CHI الإقليمي وفروعه والحكومة الهيئات والمنظمات الطبية التأمينية والجمعيات الطبية المهنية (في حالة عدم وجود الأخيرة، يمكن تمثيل مصالح المؤسسات الطبية من خلال النقابات العمالية للعاملين في المجال الطبي). وفي الوقت نفسه، يتم إبرام اتفاقية التعريفة الإقليمية (اتفاقية عامة بشأن الأسعار والتعريفات الجمركية).

يتم دفع تكاليف الرعاية الطبية المقدمة من قبل شركة التأمين على أساس الفواتير المقدمة من المؤسسات الطبية. يتم تنظيم إجراءات دفع تكاليف الرعاية الطبية من خلال اللوائح الخاصة بإجراءات دفع تكاليف الخدمات الطبية في نظام CHI، والتي تحدد أنواع وطرق الدفع مقابل الخدمات الطبية في الإقليم.

تستخدم المؤسسات الطبية، من أي شكل من أشكال الملكية، والمرخصة لتقديم أنواع معينة من الرعاية الطبية، الأموال المستلمة وفقًا للاتفاقيات المبرمة لدفع تكاليف الرعاية الطبية (الخدمات الطبية) بموجب التأمين الطبي الإلزامي، لدفع تكاليف الرعاية الطبية بموجب CHI الإقليمي البرنامج بالتعريفات المعتمدة بموجب اتفاقية التعريفة الجمركية بشأن التأمين الطبي الإلزامي في أراضي الكيان التأسيسي للاتحاد الروسي.

يتم استخدام الأموال الواردة من الصندوق الإقليمي لبعض أنشطة الرعاية الصحية من قبل المؤسسات الطبية العاملة في نظام CHI في إطار برامج الرعاية الصحية المستهدفة المعتمدة.

يتم الدفع مقابل الرعاية الطبية على أساس اتفاقية تقديم الرعاية الطبية والوقائية (الخدمات الطبية) بموجب التأمين الطبي الإلزامي، المبرمة بين مؤسسة طبية وشركة تأمين، ويمكن تنفيذها بطريقتين:

1. الدفع المباشر من قبل الصندوق الإقليمي تشي الطبيةالخدمات التي تقدمها المؤسسات الطبية (في هذه الحالة، يعمل الصندوق أو فرعه كمؤمن - يؤدي وظائف مؤسسة التأمين الطبي).

2. يقوم TFOMS بتحويل أموال التأمين الطبي الإلزامي بناءً على معلومات حول عقود التأمين المبرمة ووفقًا لمعيار متوسط نصيب الفرد المتمايز لتمويل التأمين الطبي الإلزامي إلى مؤسسات التأمين الطبية التي تقوم بالتسويات مع المؤسسات الطبية. يتم تنظيم التفاعل بين صندوق التأمين الطبي الإلزامي ومنظمة التأمين الطبي، وكذلك مسؤوليتهما المتبادلة، من خلال اتفاقية تمويل التأمين الطبي الإلزامي وتنظيم إجراء التأمين الطبي الإلزامي من قبل فروع التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي صندوق التأمين.

الوثيقة التي تثبت حق المؤمن عليه في الحصول على الخدمات الطبية المدرجة في البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي هي بوليصة التأمينموحدة للمنطقة بأكملها. في حالة وجود حدث مؤمن عليه مع شخص مؤمن عليه بموجب التأمين الصحي الإلزامي خارج إقليم التأمين، يتم دفع تكاليف الخدمات الطبية المقدمة في نطاق البرنامج الأساسي للتأمين الصحي الإلزامي من قبل صناديق CHI الإقليمية في مكان الرعاية الطبية.

وبالتالي، بسبب إدراج التأمين الصحي الإلزامي (الاجتماعي) في مختلف النماذج التنظيمية والاقتصادية للرعاية الصحية، يتم تحقيق درجة عالية من الحماية الاجتماعية للسكان من حيث ضمان حجم مضمون من الرعاية الطبية المجانية (برنامج التأمين الصحي الإلزامي). ). ويجري تشكيل نظام فعال لتمويل المؤسسات الطبية وأجور الأطباء.

بموجب اتفاقية التأمين الطبي الإلزامي، الحد الأقصى لمبلغ التزامات شركة التأمين للمخاطر الفردية (تكلفة الرعاية الطبية المقدمة لشخص معين خلال مدة اتفاقية التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين غير العاملين وفترة التأمين للمواطنين العاملين) لم يتم تحديد.

ويعني هذا الحكم أن مدة العلاج، وعدد طلبات المساعدة الطبية، وتوفير الأدوية أثناء تقديم المساعدة الطبية لشخص معين تقدم بطلب للحصول عليها، ليست مقيدة قانونًا ضمن نظام CHI.

وفقًا للمادة 6 من قانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، تنشأ علاقات التأمين الصحي الإلزامي للمواطنين العاملين منذ اللحظة التي يبرم فيها المواطن عقد عمل مع صاحب عمل مسجل حسب الأصول كدافع ضرائب في إقليم مصلحة الضرائبودفع ضريبة اجتماعية موحدة (مساهمة) أو ضريبة أخرى في الجزء المحسوب والمدفوع لصناديق التأمين الصحي الإلزامي وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي بشأن الضرائب والرسوم.

وبالتالي، فإن توظيف المواطن يعني تلقائيًا أنه دخل في علاقة CHI، بشرط أن تكون المنظمة التي حصل فيها على وظيفة مسجلة بالطريقة المنصوص عليها كدافع ضرائب في مصلحة الضرائب الإقليمية.

في حالة التأمين الطبي الطوعي، تكون شركات التأمين مواطنين أفراد يتمتعون بالأهلية القانونية المدنية، أو (و) شركات تمثل مصالح المواطنين.

منظمات التأمين الطبية (SMOs، شركات التأمين)

تأمين المنظمات الطبيةهي كيانات قانونية تقوم بالتأمين الصحي ولديها تصريح (ترخيص) من الدولة للحق في ممارسة التأمين الصحي. وفقًا للمادة 14 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، فإن اللوائح الخاصة بتأمين المنظمات الطبية التي تقدم التأمين الطبي الإلزامي، والتي تمت الموافقة عليها بموجب مرسوم من مجلس الوزراء - حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 11 أكتوبر 1993 رقم 1018، منظمات التأمين الطبيةيمكن أن يكون التأمين الطبي الإلزامي كيانات قانونية تمثل كيانات اقتصادية مستقلة بجميع أشكال الملكية المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي، وتمتلك رأس المال المصرح به اللازم لتنفيذ التأمين الطبي، المنصوص عليه في قانون الاتحاد الروسي الصادر في نوفمبر 27.1992 N 4015-1 "بشأن تنظيم شؤون التأمين في الاتحاد الروسي" وتنفيذ أنشطتها في مجال التأمين الطبي الإلزامي على أساس غير تجاري وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.

تعمل مؤسسات التأمين الطبي على أساس ترخيص تم الحصول عليه بالطريقة التي تحددها تشريعات الاتحاد الروسي، والتي تنظم العلاقات المتعلقة بالتأمين الطبي الإلزامي.

وبالتالي، فإن تلك المنظمات التي تؤمن صحة المواطنين تعمل كشركات تأمين أو منظمات طبية تأمينية.

تتم العلاقة بين المؤمن له ومؤسسة التأمين الطبي في حالة التأمين الطبي الإلزامي والطوعي على أساس عقد تأمين ذو نموذج موحد (الملاحق 1 و 2 و 3).

لا تقتصر وظائف مؤسسة التأمين الطبية على إبرام اتفاقية مع مؤسسة طبية لتوفير الرعاية الطبية والوقائية للمؤمن عليه. المؤمن كما أنها ملزمة بالتحكم في حجم وتوقيت وجودة الخدمات الطبيةوفقا لشروط العقد. وفي المقابل، يجب أن ينص عقد تقديم الرعاية الطبية والوقائية على إجراءات هذه المراقبة.

بحسب د.ب. سافينوفا، يختلف هيكل العلاقات الطبية التأمينية بشكل أساسي عن علاقات التأمين من نوع آخر من خلال وجود اتفاقية مع مؤسسة طبية. في حين أن شركة التأمين ليس لديها مثل هذه الاتفاقية، فإنه لا يحق له الدخول في علاقات طبية تأمينية.

أحد الشروط الأساسية قال الاتفاق - "إجراءات مراقبة جودة الرعاية الطبية واستخدام أموال التأمين". وبما أن هذا الشرط ينص عليه القانون باعتباره ضروريا، فإن الفشل في التوصل إلى اتفاق بشأنه قد يؤدي إلى عدم الاعتراف بالعقد على أنه مبرم. التوصل إلى اتفاق هنا أمر صعب للغاية. المؤسسات الطبية لا ترغب بشكل قاطع في السيطرة عليها، والاستفادة من موقفها الاحتكاري، فهي ببساطة ترفض إبرام العقود التي تحتوي على مثل هذا الشرط.

ونتيجة لذلك، يضطر المؤمن إلى إبرام عقد مع مؤسسة طبية حتى في حالة عدم وجود شروط رقابية أو عدم تحديد إجراءات المراقبة، وهو ما يعادل غياب هذه الشروط. ولهذا السبب، يصبح حق شركة التأمين في تقديم التأمين الطبي موضع شك، وبالتالي هناك تهديد بالعقوبات (Savinov D.P.، 2000).

تتحمل منظمة التأمين الطبي مسؤولية مادية (ممتلكات) تجاه الطرف المؤمن عليه أو المؤمن عليه بسبب عدم الامتثال لشروط عقد التأمين الطبي، بما في ذلك التحكم غير السليم في جودة الرعاية الطبية المقدمة في مؤسسة طبية معينة.

المؤسسات الطبية

يمكن توفير الرعاية الطبية في نظام التأمين الصحي الإلزامي من قبل المؤسسات الطبية أي شكل من أشكال الملكيةبالتراخيص المناسبة.

المؤسسات الطبية والمعاهد البحثية والطبية وغيرها من المؤسسات التي تقدم الرعاية الطبية، وكذلك الأشخاص الذين يمارسون الأنشطة الطبية، فرديًا وجماعيًا والحاصلين على تراخيص لمزاولة المهنة هذا النوعأنشطة المؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي.

يتم بناء العلاقات بين المؤسسة الطبية ومؤسسة التأمين الطبية على أساس عقد لتوفير الرعاية الطبية والوقائية (الخدمات الطبية).

تتحمل المؤسسات الطبية، إلى جانب شركات التأمين، المسؤولية عن حجم وجودة الخدمات الطبية المقدمة، وعن رفض تقديم الرعاية الطبية للطرف المؤمن عليه. في حالة انتهاك المؤسسة الطبية لشروط العقد، يحق لمنظمة التأمين الطبية عدم سداد تكاليف تقديم الخدمات الطبية جزئيًا أو كليًا.

يجب أن يتضمن عقد التأمين الصحي الذي يتم إبرامه بين المؤمن له والمؤمن ما يلي:

أسماء الأطراف؛
مدة العقد
عدد الأشخاص المؤمن عليهم؛
مبلغ وشروط وإجراءات دفع أقساط التأمين؛
قائمة الخدمات الطبية المقابلة لبرامج التأمين الطبي الإجباري أو الطوعي؛
الحقوق والالتزامات ومسؤولية الأطراف والشروط الأخرى التي لا تتعارض مع تشريعات الاتحاد الروسي.

يتم تحديد شكل العقود القياسية للتأمين الطبي الإلزامي والطوعي وإجراءات وشروط إبرامها من قبل مجلس وزراء الاتحاد الروسي.

يعتبر عقد التأمين الصحي مبرماً منذ لحظة الدفع قسط التأمين الأولما لم تنص شروط العقد على خلاف ذلك.

ولاية سمارة

الأكاديمية الاقتصادية

قسم المالية والائتمان

عمل الدورة

في تخصص "المالية"

حول الموضوع: "التأمين الطبي في روسيا،

مشاكل تطوره"

الخامس أكمل: طالب في السنة الرابعة

كلية المراسلات

متخصص. "المالية والائتمان"

إيزيفا ليوبوف ألكساندروفنا

المستشار العلمي:

مُرَشَّح العلوم الاقتصادية، أستاذ مشارك، سانجينوفا إل.دي.

تاريخ الحماية

الموضوع 48

التأمين الطبي في روسيا.

مشاكل تطورها

صفحة
مقدمة	3
الفصل 1.	الطبيعة الاجتماعية والاقتصادية للتأمين الصحي
1.1.	ضرورة التحول إلى طب التأمين. أهمية التأمين الصحي
1.2.	مبادئ تنظيم التأمين الصحي	7
1.2.1. التأمين الإلزامي والطوعي 1.2.2. كائنات وموضوعات التأمين الصحي 1.2.3. عقد التأمين الطبي 1.2.4. السياسة الطبية
1.3.	تمويل التأمين الصحي	9
1.3.1. صناديق التأمين الصحي 1.3.2. أسعار التأمين الصحي
1.4.	الأساس التشريعي للتأمين الصحي في الاتحاد الروسي	12
الفصل 2	تنظيم التأمين الطبي في روسيا	15
2.1.	نظام التأمين الطبي في الاتحاد الروسي	15
2.1.1. تاريخ التأمين الصحي 2.1.2. تطوير التأمين الصحي في روسيا 2.1.3. آفاق تطوير نظام التأمين الصحي
2.2.	نظام التأمين الصحي الإلزامي (CMI)	21
2.2.1. الحاجة إلى الخلق 2.2.2. المشاكل المركزية لـ CHI. أخبار محافظة سمارة 2.2.3. أعضاء نظام CHI 2.2.4. نماذج لتنفيذ CHI في الاتحاد الروسي
2.3.	التأمين الطبي الطوعي (VHI)	33
2.3.1. كائنات ومواضيع VHI 2.3.2. الحاجة الاقتصادية لVHI 2.3.3. التنمية والحالة الراهنة وآفاق VHI في روسيا
2.4.
2.5.	آفاق الجمع بين التأمين الطبي الإجباري والطوعي
الفصل 3		43
3.1.	الخبرة الأجنبية في التأمين الصحي	43
3.2.	إمكانيات الاستخدام تجربة أجنبيةالتأمين الطبي في روسيا
خاتمة	51
فهرس	54
التطبيقات

التأمين الطبي (التأمين الصحي) في الاتحاد الروسي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في مجال الرعاية الصحية.

التأمين الطبي هو مجموعة من أنواع التأمين التي تنص على التزامات شركة التأمين بدفع دفعات التأمين (مدفوعات التغطية التأمينية) بمبلغ التعويض الجزئي أو الكامل تكاليف اضافيةالمؤمن عليه، الناجمة عن تقدم الشخص المؤمن عليه إلى المؤسسات الطبية للحصول على الخدمات الطبية المشمولة في برنامج التأمين الصحي.

ومن الناحية القانونية فإن هذا النوع من التأمين يعتمد على القانون الذي يحدد الجوانب القانونية والاقتصادية والصحية القواعد التنظيميةالتأمين الطبي لسكان روسيا. ويضمن القانون الحق الدستوري للمواطنين الروس في الحصول على الرعاية الطبية. وسيتم مناقشة هذا بمزيد من التفصيل في الفصل الأول.

الغرض من التأمين الطبي هو ضمان حصول مواطني الاتحاد الروسي، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه، على الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية.

على أراضي الاتحاد الروسي، الأشخاص بدون جنسية، أو المواطنين الأجانبيتمتع المقيمون بشكل دائم في روسيا بنفس الحقوق والالتزامات في نظام التأمين الصحي مثل مواطني الاتحاد الروسي.

يتم التأمين الطبي على أراضي الاتحاد الروسي في نوعين: إلزامي وطوعي. يتم التأمين الإلزامي بموجب القانون، ويتم التأمين الاختياري على أساس اتفاق مبرم بين المؤمن له والمؤمن. ولكل شكل من أشكال التأمين هذه خصائصه الخاصة. دراسة تفاصيل الإلزام و التأمين الطوعيخصص للفصل الثاني من هذه الدورة العمل.

التأمين الطبي كموضوع تخصص في مؤسسة التأمين لا يتوافق بشكل كبير مع مجالات نشاط التأمين الأخرى. يتضح هذا من خلال الخصوصية العالية لموضوع التأمين - الصحة، والحاجة إلى التعامل مع مجموعة كبيرة من المؤمن عليهم، والطبيعة اليومية للعلاقات مع العملاء فيما يتعلق بحدوث الأحداث المؤمن عليها، وأخيرا، مبلغ كبير من تعويضات التأمين. وهكذا، منظمات التأمين المتخصصة والإقليمية المستقلة صناديق التأمين.

اعتني بصحتك وكلما أسرع كان أفضل. في روسيا، عادة ما يتم تذكر الصحة - إذا تذكروها - بتأخير لا يمكن إصلاحه. في البلدان ذات اقتصادات السوق المتقدمة، يعد التأمين الصحي أحد أهم عناصر نظام الحفاظ على الصحة.

التأمين الصحي، أو بتعبير أدق، التأمين النفقات الطبيةيعد التقاعد، إلى جانب المعاشات التقاعدية، عنصرًا مهمًا في البنية التحتية الاجتماعية لأي دولة متقدمة. هذا النوع من التأمين رائد سواء من حيث عدد الأشخاص المؤمن عليهم أو من حيث المال.

تمتلك روسيا حاليًا نظامًا حكوميًا وتأمينًا صحيًا خاصًا.

تدفع الدولة تكاليف المؤسسات الطبية من خلال وسطاء - شركات التأمين. في واقع الأمر، هذا نظام التوزيعمع عناصر التأمين. أما فيما يتعلق بالتأمين الصحي الخاص، ففي بلادنا يتم تنفيذه فقط من قبل شركات التأمين وبأشكال مختلفة. لفهم ميزات التأمين الصحي المحلي، من الضروري، أولا وقبل كل شيء، النظر في المبادئ الأساسية لأنشطة التأمين. هذا هو ما تدور حوله هذه الأطروحة.

الطبيعة الاجتماعية والاقتصادية للتأمين الصحي

1.1. ضرورة التحول إلى طب التأمين. أهمية التأمين الصحي

في مجمع الإصلاحات الاجتماعية والاقتصادية الجارية، يحتل تطوير طب التأمين المكان الأكثر أهمية، والذي يرجع الانتقال إليه إلى تفاصيل علاقات السوق في مجال الرعاية الصحية وتطوير قطاع الخدمات المدفوعة. يسمح التأمين الصحي لكل شخص بمقارنة التكاليف اللازمة للرعاية الصحية بشكل مباشر مع حالته الصحية. وينبغي قياس الحاجة إلى الرعاية الطبية وإمكانية الحصول عليها بغض النظر عمن يتحمل التكاليف: مباشرة من قبل الفرد أو المؤسسة أو رجل الأعمال أو النقابة أو المجتمع ككل.

في الممارسة العالمية لتنظيم الرعاية الصحية، تم تطوير ثلاثة أنظمة رئيسية الأداء الاقتصاديالرعاية الصحية - العامة والتأمينية والخاصة:

- نظام الدولةيقوم على مبدأ التمويل المباشر للمؤسسات الطبية (HCI) ويضمن الرعاية الطبية المجانية؛

فوسنوفو نظام التأمينتم وضع مبدأ مشاركة المواطنين أو الشركات أو رواد الأعمال في تمويل الرعاية الصحية بشكل مباشر أو من خلال وساطة شركات (منظمات) التأمين الطبي؛

- الطب الخاصويمثلها حاليا الممارسون الخاصون والعيادات والمستشفيات المملوكة للقطاع الخاص. ويتم تمويلها على حساب الرعاية الطبية المدفوعة للمرضى.

من الناحية الاقتصادية والاجتماعية، يعد الانتقال إلى طب التأمين في روسيا ضرورة موضوعية، وذلك بسبب الضعف الاجتماعي للمرضى والعاملين في الصناعة، فضلاً عن عدم كفاية الأمن المالي والمعدات التقنية. مستوى منخفضوساهمت رواتب العاملين في المجال الطبي، المدفوعة من الميزانية، في انعدام الأمن الاجتماعي للعاملين في مجال الصحة العامة. إن الإمداد غير المرضي لمرافق الرعاية الصحية بالمعدات والأدوات والأدوية والدرجة العالية من تآكل المعدات الطبية الموجودة يشهد على انخفاض مستواها التنظيمي والفني.

وأدت أزمة اقتصاد البلاد إلى انخفاض إنتاج المنتجات الطبية، وانقطاع التعاون والعلاقات الاقتصادية الخارجية، وإغلاق عدد من منشآت الصناعة الطبية غير المربحة. تسبب تمزق العلاقات الاقتصادية في وضع غير مواتٍ مع تزويد المؤسسات الطبية الحكومية بالأدوية والمعدات الطبية الحديثة.

وأدى العجز المتزايد في الميزانية إلى نقص الموارد المالية، وتفاقم الوضع في القطاعات الممولة على أساس متبقي، كما أدى ضعف الدافع المعنوي والمادي لعمل الطواقم الطبية إلى انخفاض جودة الرعاية الطبية والوقائية و"تضخم" لقب الطبيب وقسم أبقراط. وقد تم تسهيل ذلك أيضًا من خلال ارتفاع الأسعار ونقص السلع الاستهلاكية والاضطراب الداخلي للعاملين في الصناعة.

من أجل التغلب بشكل جذري على الأزمة في مجال الرعاية الصحية، من الضروري أولا إجراء التحول العلاقات الاقتصاديةوتجريد الملكية وخصخصتها وانتقال الرعاية الصحية إلى مسار طب التأمين.

المبادئ الأساسية لتنظيم طب التأمين:

الجمع بين الطبيعة الإجبارية والطوعية للتأمين الصحي، بأشكاله الجماعية والفردية؛

المشاركة الشاملة للمواطنين في برامج التأمين الصحي الإلزامي؛

تحديد المهام والصلاحيات بين صناديق التأمين الصحي الجمهورية (من الميزانية) والإقليمية (من خارج الميزانية)؛

ضمان الحقوق المتساوية للمؤمن عليه؛

تقديم الخدمات الطبية والتشخيصية مجاناً في إطار التأمين الإلزامي.

ومن المستحسن النظر إلى نظام التأمين الصحي من جانبين. بالمعنى الضيق، التأمين الصحي هو عملية تلقي الموارد المالية وإنفاقها على الرعاية الطبية والوقائية. وفي الوقت نفسه، يوفر التأمين الطبي ضمانة للحصول على هذه المساعدة، ويتم تحديد حجمها وطبيعتها حسب شروط عقد التأمين.

التأمين الصحي، الذي يساهم في تجميع الأموال اللازمة، وكذلك تشكيل نظام الطب المدفوع، يعمل كمصدر فعال لتمويل الرعاية الصحية. وفي ظل شروط الطب التأميني يتم تطبيق المبدأ التالي: "الأصحاء يدفعون عن المرضى، والغني يدفعون عن الفقراء".

كانت الرعاية الصحية العامة مبنية على تراكم غير شخصي وغير موجه للأموال في الميزانية العامة. يتضمن تطوير طب التأمين التشكيل المستهدف لصناديق الحماية الصحية وتركيزها بشكل رئيسي على مستوى المنطقة أو المستوى الإقليمي لنظام الرعاية الطبية. يتم تحديد اتجاهات وأشكال توزيع الأموال إلى حد كبير من قبل السلطات الصحية المحلية. وفي الوقت نفسه، يتزايد دور سكان المنطقة المقابلة في حل قضايا تنفيذ هذه الأموال. وفي الوقت نفسه، يتوسع نطاق الحكم الذاتي المحلي، وتتزايد حركة إدارة الرعاية الصحية. يتم نقل مركز الثقل في إدارة الرعاية الصحية من مستوى هيئات الدولة العليا إلى مستوى الهياكل الحكومية المحلية.

كجزء من مفهوم الإصلاح المالي والاقتصادي للرعاية الصحية وتنظيم التأمين الطبي للسكان، تنص برامج التأمين على إدخال أساليب جديدة لتقييم جودة الرعاية الطبية للممارسة المحلية. يستخدم تفتيش مفاجئفعالية التشخيص والعلاج وفقا للسجلات في تاريخ الحالة والاستبيانات وغيرها من أشكال الفحص الاجتماعي للمرضى. ولهذا الغرض، يتم إنشاء لجان خبراء على مختلف المستويات على النحو التالي:

أنظمة هيئة التأمين.

مؤسسات الرعاية الصحية أو السلطات الصحية؛

المؤسسات التي أبرمت معها عقود التأمين.

إن الانتقال إلى التأمين الصحي يعني حتماً درجة معينة من تسويق الرعاية الصحية. لذلك، فإن تشكيل تعريفات الخدمات الطبية، ومعايير علم الأمراض (DSC للأمراض) سيسمح لك بالتحكم في الأسعار ليس فقط للخدمات، ولكن أيضًا للتكنولوجيا الطبية.

1.2. مبادئ تنظيم التأمين الصحي

1.2.1. التأمين الإلزامي والطوعي.

وفقا لطبيعة المساعدة المقدمة، ينقسم التأمين الطبي إلى إلزامي وطوعي.

يعد التأمين الصحي الإلزامي جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني روسيا فرصًا متساوية لتلقي المساعدة الدوائية الطبية المقدمة على حساب التأمين الطبي الإلزامي بالمبلغ والشروط المقابلة لبرامج التأمين الطبي الإلزامي.

يغطي التأمين الصحي الإلزامي، على عكس الطوعي، جميع مخاطر التأمين بغض النظر عن نوعها.

التأمين الصحي الطوعي هو إضافة للتأمين الإلزامي. يتم تنفيذه على أساس برامج VHIويوفر للمواطنين خدمات طبية وغيرها من الخدمات الإضافية التي تتجاوز تلك التي تحددها برامج التأمين الطبي الإلزامي.

التأمين الصحي الإلزامي هو عالمي.يمكن أن يكون التأمين الصحي الطوعي جماعيو فردي .

في التأمين الجماعي، كقاعدة عامة، تعمل المؤسسة والمنظمات والمؤسسات كمؤمن له، والتي تبرم اتفاقية مع منظمة تأمين بشأن تأمين موظفيها أو الأفراد الآخرين (أفراد عائلات الموظفين والمتقاعدين وما إلى ذلك).

في التأمين الفردي، كقاعدة عامة، تعمل الشركات والمنظمات والمؤسسات التي تبرم اتفاقية مع منظمة تأمين فيما يتعلق بتأمين موظفيها أو الأفراد الآخرين (أفراد عائلات الموظفين والمتقاعدين وما إلى ذلك) كمؤمن لهم.

في حالة التأمين الفردي، كقاعدة عامة، فإن المواطنين الذين يبرمون اتفاقية مع منظمة تأمين بشأن التأمين لأنفسهم أو لشخص آخر (قريب، وما إلى ذلك) على نفقتهم الخاصة، يعملون كمؤمن له.

1.2.2. كائنات وموضوعات التأمين الصحي

كما هو الحال في أي موضوع البحوث الاقتصادية، في التأمين، بما في ذلك. وفي الطب هناك أشياء وموضوعات.

موضوعات التأمين الصحي هي: مواطن، مؤمن عليه، مؤسسة تأمين طبية (شركة تأمين)، مؤسسة طبية.

شركة التأمين هي منظمة خاصة (دولية أو غير حكومية) مسؤولة عن الإنشاء والاستخدام صندوق المال. في التأمين الصحي، هذه هي منظمات التأمين الطبي - الكيانات القانونية التي توفر التأمين الصحي ولها الحق في المشاركة في التأمين الصحي.

المؤمن عليه قانوني أو فرديإجراء دفعات ثابتة للصندوق المحدد. في التأمين الصحي الطوعي والإجباري، يختلف حاملو وثائق التأمين. شركات التأمين الصحي الإلزامي هي: بالنسبة للسكان غير العاملين - الهيئات الحكومية في الجمهوريات والأقاليم والمناطق والمدن والإدارات المحلية؛ للسكان العاملين - الشركات والمؤسسات والعاملين لحسابهم الخاص. المؤمنون في التأمين الطبي الطوعي هم مواطنون أفراد ذوو صفة مدنية، أو مؤسسات ومنظمات تمثل مصالح المواطنين.

المؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي هي مؤسسات العلاج الطبي والوقائي المرخصة، والمعاهد البحثية والطبية، والمؤسسات الأخرى التي تقدم الرعاية الطبية، وكذلك الأشخاص الذين يمارسون الأنشطة الطبية، سواء بشكل فردي أو جماعي.

موضوع التأمين الطبي الإلزامي هو الخدمات الطبية التي تقدمها برامج التأمين الطبي الإلزامي. موضوع التأمين الطبي الطوعي هو المخاطر المؤمنة المرتبطة بتكاليف توفير الرعاية الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه.

تتم مناقشة كلا النوعين من التأمين الصحي بمزيد من التفصيل في الفصل الثاني من هذه الدورة.

1.2.3. عقد التأمين الطبي

يتم التأمين الصحي على شكل اتفاقية مبرمة بين طرفي التأمين الصحي. يتم تنظيم شروط عقد التأمين الطبي بموجب المادة 4 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي لمواطني الاتحاد الروسي".

يجب أن يتضمن عقد التأمين الصحي ما يلي:

أسماء الأطراف؛

مدة العقد

عدد الأشخاص المؤمن عليهم؛

مبلغ وشروط وإجراءات دفع أقساط التأمين؛

قائمة الخدمات الطبية وبرامج التأمين الطبي الإلزامي والطوعي ذات الصلة؛

حقوق والتزامات ومسؤوليات الأطراف والشروط الأخرى التي لا تتعارض مع تشريعات الاتحاد الروسي.

1.2.4. السياسة الطبية

كل مواطن تم إبرام عقد تأمين طبي له أو أبرم مثل هذه الاتفاقية بشكل مستقل يتلقى بوليصة تأمين طبي. وثيقة التأمين الصحي في يد المؤمن عليه.

تمت الموافقة على نموذج بوليصة التأمين الطبي وتعليمات الحفاظ عليه من قبل مجلس وزراء الاتحاد الروسي.

إن بوليصة التأمين الطبي صالحة في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي، وكذلك في أراضي الدول الأخرى التي أبرم معها الاتحاد الروسي اتفاقيات بشأن التأمين الطبي للمواطنين.

1.3. تمويل التأمين الصحي

1.3.1. صناديق التأمين الصحي

تم تحديد الحاجة إلى إدخال التأمين الصحي في روسيا أثناء الانتقال إلى اقتصاد السوق إلى حد كبير من خلال البحث عن مصادر جديدة لتمويل الرعاية الصحية.

بالمقارنة مع نظام الرعاية الصحية العامة الحالي في روسيا، الممول من الميزانية، علاوة على ذلك، وفقًا للمبدأ المتبقي، يسمح نظام التأمين الصحي باستخدام مصادر إضافية لتمويل الرعاية الصحية من أجل خلق الظروف الأكثر ملاءمة لتحقيق كامل من حقوق المواطنين في الحصول على الرعاية الطبية المؤهلة.

فيما يتعلق بإدخال مبادئ التأمين الطبي في البلاد، تم مراجعة نظام تمويل الصناعة ككل والمؤسسات الطبية الفردية عمليًا.

المصادر الرئيسية لخدمات العلاج والوقائية وتحسين الصحة وإعادة التأهيل هي موارد الميزانيةوصناديق التأمين التي يتم تشكيلها على حساب مساهمات الأفراد والكيانات القانونية. تؤدي ميزانية الدولة وظيفة وقائية فيما يتعلق بالمجموعات غير المحمية اجتماعيًا من السكان (المتقاعدين والمعاقين والأطفال) والعاملين في مجال التعليم والثقافة والرعاية الصحية والإدارة. يتم تقديم المساهمات في صناديق التأمين للجزء العامل من المواطنين من خلال المؤسسات (المؤسسات والمنظمات). يتم تضمين هذه التكاليف في تكلفة منتجات المؤسسة (الأعمال أو الخدمات).

وهكذا تلعب صناديق التأمين دور الوسيط بين المرافق الصحية والسكان. ومع ذلك، لا يمكن تحقيق أقصى قدر من التأثير لعمل الطب التأميني إلا عندما يتمتع المستهلك بحرية اختيار كل من المنشأة الصحية والطبيب، والوسطاء الذين يضمنون حماية مصالحه للمريض (المؤمن عليه). وبخلاف ذلك، فإن احتكار الوسيط يولد مصالح مؤسسية تتعارض مع مصالح المستهلك النهائي.

وفقًا للمادة 10 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي"، فإن مصادر الموارد المالية لنظام الرعاية الصحية هي:

أموال من ميزانية الجمهورية (الاتحاد الروسي)، وميزانيات الجمهوريات داخل الاتحاد الروسي والميزانيات المحلية؛

أموال المؤسسات الحكومية والعامة (الجمعيات) والمؤسسات والكيانات الاقتصادية الأخرى؛

الأموال الشخصية للمواطنين؛

المساهمات والتبرعات المجانية و (أو) الخيرية؛

الدخل من أوراق قيمة;

القروض من البنوك والدائنين الآخرين؛

مصادر أخرى لا يحظرها القانون.

ومن هذه المصادر تتشكل:

الموارد المالية للدولة، وأنظمة الرعاية الصحية البلدية؛

الوسائل المالية لنظام الدولة للتأمين الطبي الإلزامي.

الموارد المالية لنظام التأمين الطبي الإلزامي للدولة مخصصة لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإلزامي وتتشكل من استقطاعات شركات التأمين للتأمين الطبي الإلزامي. في معظم الدول الأجنبية مع نظام متطورهناك ثلاثة مصادر رئيسية لتمويل التأمين الصحي الإلزامي:

الاستقطاعات من الميزانية؛

أموال رواد الأعمال؛

الأموال الشخصية للمواطنين.

في روسيا، تتكون الموارد المالية لنظام MHI من مصدرين:

المدفوعات من الميزانية؛

تبلغ مساهمات الشركات والمنظمات والكيانات القانونية الأخرى في صندوق التأمين الطبي الإلزامي حاليًا 3.6٪ من الأجور المستحقة.

يتم تحويل الأموال من خلال البنوك إلى صناديق التأمين الصحي الإلزامي من شركات التأمين التي يتعين عليها التسجيل في هذه الصناديق كدافعين لأقساط التأمين. الموارد المالية لصناديق CHI مملوكة للدولة، ولا تدخل في ميزانيات الصناديق الأخرى ولا تخضع للسحب لأغراض أخرى.

يهدف التأمين الصحي الطوعي إلى تمويل الرعاية الطبية بما يتجاوز حجم الضمان الاجتماعي الذي تحدده برامج التأمين الإلزامي. وتتكون الموارد المالية لنظام التأمين الطبي الطوعي من مدفوعات شركات التأمين، وهي مؤسسات التأمين الجماعي، والمواطنين في التأمين الفردي. تدفع شركات التأمين الطبي بأسعار محددة مقابل الخدمات الطبية التي تقدمها المؤسسات الطبية في إطار برامج التأمين الطبي الطوعي. وفقاً لشروط العقد يجوز إعادة جزء من الأموال غير المنفقة إلى المؤمن له (المواطن).

إن تركيز جميع الموارد المالية في يد واحدة - إدارة إقليمية (مستشفى إقليمي) أو هيئة حكومية محلية - يحد من حرية الاختيار كمبدأ أساسي لتنفيذ آلية فعالة لتزويد المواطنين بالخدمات العلاجية والوقائية. لذلك، فإن الشرط الضروري لتطوير نظام طب التأمين هو حرية إبرام عقد تأمين من قبل مجموعة مهتمة من الأشخاص (موظفي المؤسسة، المواطنين الأفراد) مع أصحاب صناديق التأمين المستقلين (شركات التأمين الطبي المستقلة).

إن إنشاء واستخدام صناديق التأمين الصحي الإلزامي له خصائصه الخاصة. نظرًا لكونها صناديق تأمين، فإنها لا تتوافق دائمًا مع مبادئ تكوين واستخدام صناديق التأمين. في أنشطتها، تكون ميزات نهج الميزانية واضحة: الخصومات الإلزامية والمعيارية، والإنفاق المخطط للأموال، وعدم تخصيص المدخرات، وما إلى ذلك. الجوهر الاقتصاديهذه الأموال ليست تأمينًا، من حيث الشكل فهي تشير إلى أموال خارج الميزانية. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه بالإضافة إلى الإلزامية تأمين الدولةتطوير غير الدولة - طوعي.

1.3.2. أسعار التأمين الصحي

يتم تحديد تعريفات الخدمات الطبية في نظام التأمين الصحي الإلزامي بموجب اتفاقية بين منظمات التأمين الطبية والهيئات الحكومية على جميع المستويات والإدارة المحلية والمنظمات الطبية المهنية. يجب أن تضمن التعريفات ربحية المؤسسات الطبية والمستوى الحديث للرعاية الطبية.

يتم تحديد معدل اشتراكات التأمين للتأمين الصحي الإلزامي للمؤسسات والمنظمات والمؤسسات والكيانات الاقتصادية الأخرى، بغض النظر عن شكل الملكية، كنسبة مئوية من الأجور المستحقة (حاليًا 3.6٪) لجميع الأسباب وفقًا للتعليمات الخاصة إجراءات تحصيل ومحاسبة أقساط التأمين (المدفوعات) التي وافقت عليها حكومة الاتحاد الروسي في 11 نوفمبر 1993

يتم تحديد أقساط التأمين كمعدلات سداد للتأمين الصحي الإلزامي بمبالغ تضمن تنفيذ برامج التأمين الصحي وأنشطة مؤسسات التأمين الطبي.

يتم تحديد تعريفات الخدمات الطبية وغيرها من الخدمات بموجب التأمين الطبي الطوعي بالاتفاق بين منظمات التأمين الطبية والمؤسسة أو المنظمة أو المؤسسة أو الشخص الذي يقدم هذه الخدمات.

1.4. العمود الفقري التشريعي للتأمين الصحي

الأساس القانوني للرعاية الصحية في روسيا هو في المقام الأول القانون الأساسي للدولة - دستور الاتحاد الروسي.

وفقا للمادة 41 من دستور الاتحاد الروسي، لكل شخص الحق في الرعاية الصحية والرعاية الطبية. المساعدة الطبية في الدولة و المؤسسات البلديةيتم توفير الرعاية الصحية للمواطنين مجانًا على حساب الميزانية ذات الصلة وأقساط التأمين والإيرادات الأخرى. الاتحاد الروسي يمول البرامج الفيدراليةحماية وتعزيز الصحة العامة، ويتم اتخاذ التدابير اللازمة لتطوير الدولة والبلدية، الأنظمة الخاصةالرعاىة الصحية.

أعلن إعلان حقوق وحريات الإنسان والمواطن، الذي اعتمده مجلس السوفيات الأعلى للاتحاد الروسي في عام 1991، أن لكل شخص الحق في الحصول على رعاية طبية مؤهلة في نظام الرعاية الصحية الحكومي. تتخذ الدولة التدابير الرامية إلى تطوير الخدمات الطبية بجميع أشكالها، بما في ذلك الرعاية الطبية المجانية والمدفوعة الأجر، وكذلك التأمين الطبي، وتشجيع الأنشطة التي تساهم في رفاهية البيئة، وتحسين صحة الجميع، وتطوير الثقافة البدنية والرياضة. (المادة 25).

حدث مهم في التنظيم القانونيقضايا الصحة العامة في روسيا وحماية حقوق المواطنين في مجال الرعاية الصحية كان اعتماد المجلس الأعلى للاتحاد الروسي في عام 1993 لأساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين .

تتوافق القواعد التي وضعتها أساسيات التشريع بشأن حماية صحة المواطنين فيما يتعلق بحقوق المرضى تمامًا مع حقوق المواطنين المنصوص عليها في قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، المعتمد من قبل المجلس الأعلى للاتحاد الروسي في عام 1991، بصيغته المعدلة والمكملة بصيغته المعدلة في 2 أبريل 1993 رقم 4741-1. خلق اعتماد القانون وضعا قانونيا جديدا.

لأول مرة منذ عقود عديدة، تم نقل علاقة "المريض بالنظام الصحي" من مجال القانون الإداري إلى مجال تنظيم القانون المدني، حيث اكتسب المريض المساواة القانونية مع المشاركين الآخرين في عملية الرعاية الطبية. موضوع متساو للتأمين الصحي.

في نظام التأمين الصحي، يتم تنفيذ التفاعل بين موضوعي التأمين، وتنظيم القانون المدني للعلاقة "المريض - المؤمن، المريض - المؤمن عليه" على أساس عقود التأمين الصحي التي تنص على حقوقهم والتزاماتهم، والأهم من ذلك ، مسؤوليتهم. كل هذا يخلق فرصا جديدة لحماية الحقوق والمصالح المشروعة للمواطنين.

يعد وجود طرف ثالث (منظمات التأمين الطبية وفروع صناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمية التي تؤدي وظائف شركة التأمين) في نظام علاقات المرضى مع المشاركين الآخرين في عملية الرعاية الطبية أمرًا ضروريًا. أداة فعالةلتنظيم التفاعل بين طرفين رئيسيين (البائع والمستهلك للخدمات) في مجال الرعاية الطبية. وهذا الجانب بمثابة أساس قانوني حقيقي لحماية حقوق المرضى في نظام التأمين الصحي الإلزامي ويدمر الوضع الذي حدث في وقت سابق، عندما كان المريض وحده يعارض نظام الرعاية الصحية.

ينص القانون على مشاركين متساويين (شركة التأمين والمؤسسة الطبية) في عقد توفير الرعاية الطبية والوقائية للمواطنين بموجب التأمين الطبي الإلزامي. إذا تم تفسير انتهاك حقوق المواطنين على أنه انتهاك للالتزامات التعاقدية، فإن ذلك يتبعه عقوبات وفقا لقسم العقد "مسؤولية الأطراف"، الذي ينص على الغرامات، وليس العقوبات التأديبية، والتي في أفضل ما يمكن للمريض الاعتماد عليه في ظل النظام الإداري للدولة لتنظيم الرعاية الصحية.

الوثيقة الرئيسية في نظام التأمين الطبي الإلزامي هي بوليصة التأمين للتأمين الطبي الإلزامي للمواطنين، وهي التسجيل القانونيحقوق المريض والتزام نظام التأمين الطبي الإلزامي بتقديم الرعاية الطبية.

تحدد بوليصة التأمين للتأمين الطبي الإلزامي حق المريض في الحصول على رعاية طبية بالجودة والحجم المناسبين المنصوص عليها في البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي في جميع أنحاء الاتحاد الروسي، بغض النظر عن مستوى الدخل والحالة الاجتماعية ومكان الإقامة.

وينص القانون صراحة على أن "منظمات التأمين الطبي ليست من ضمن نظام الرعاية الصحية وهيئات الإدارة الصحية، ولا يحق للمؤسسات الطبية أن تكون مؤسسات تأمين طبي". وفي الوقت نفسه، يحدد التزامات مؤسسة التأمين الطبي بالتحكم في حجم وتوقيت وجودة الرعاية الطبية وفقًا لشروط العقد وحماية مصالح المؤمن عليه. وعلى عكس الرقابة الإدارية، التي كانت موجودة قبل صدور القانون وما زالت موجودة، وفقا لنتائج الرقابة غير الإدارية، يتم توفير تدابير التأثير الاقتصادي على المؤسسات الطبية، لأنه في حالة انتهاك مؤسسة طبية لل بموجب شروط العقد من حيث حجم ونوعية الخدمات الطبية المقدمة، يحق لمنظمة التأمين الطبية الحق في عدم سداد تكاليف تقديم الخدمات الطبية جزئيًا أو كليًا.

وقد تم تطوير هذه الأحكام في اللوائح الداخلية: اللوائح المتعلقة بمنظمات التأمين الطبي التي تقدم التأمين الطبي الإلزامي، والقواعد النموذجية للتأمين الطبي الإلزامي، وأخيرا، في العقود. في عقود التأمين الطبي الإلزامي القياسية للمواطنين العاملين وغير العاملين، يتعهد المؤمن للمؤمن له بالتحكم في جودة وحجم الخدمات الطبية المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم من قبل المؤسسات الطبية، وفي اتفاقية نموذجيةفيما يتعلق بتمويل التأمين الصحي الإلزامي، تتحمل شركة التأمين نفس الالتزام تجاه صندوق CHI الإقليمي. وأخيرًا، في العقد النموذجي لتوفير الرعاية الوقائية (الخدمات الطبية) بموجب التأمين الصحي الإلزامي، ينفذ المؤمن هذا الالتزام من خلال الإشارة إلى المؤسسة الطبية بأنها ستتحكم في التزام الأخيرة بتزويد المواطنين المؤمن عليهم بالرعاية الطبية الكافية جودة.

تنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإلزامي وفقًا لقانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، وزيادة عدد طلبات المواطنين إلى صناديق CHI الإقليمية وفروعها ومنظمات التأمين الطبي تحديد الحاجة إلى إجراءات متسقة لضمان حماية حقوق المواطنين في نظام التأمين الطبي الإلزامي، وتطوير نظام فحص غير إداري لجودة الرعاية الطبية باعتباره الجزء الأكثر أهمية ورئيسيًا لحماية حقوق مرضى.

الفصل 2

تنظيم التأمين الطبي في الاتحاد الروسي

2.1. التأمين الطبي في الاتحاد الروسي

2.1.1. تاريخ التأمين الصحي

إن تقديم المساعدة الاجتماعية للمواطنين في حالة المرض له تقليد طويل إلى حد ما. حتى في اليونان والإمبراطورية الرومانية، كانت هناك منظمات مساعدة متبادلة في إطار الكليات المهنية التي تجمع وتدفع الأموال في حالة وقوع حادث أو إصابة أو إعاقة بسبب مرض طويل أو إصابة. في العصور الوسطى، كانت النقابات التجارية أو الحرفية (النقابات) والكنيسة تعمل على حماية السكان في حالة ظهور الإعاقة أو ظهورها. في الحالة الأولى، تم تقديم المساعدة على حساب مكاتب النقد في المتجر التي تم إنشاؤها من رسوم العضوية. وفي الحالة الثانية تم تقديم المساعدة المادية والطبية للمحتاجين مجاناً على حساب التبرعات.

ومع ذلك، فإن شكل التأمين الطبي أو، كما كان يطلق عليه عادة، التأمين على المستشفيات، والمساعدة الاجتماعية في حالة المرض لم يتلق إلا في النصف الثاني من القرن التاسع عشر. في هذا الوقت بدأت الحركة النقابية في الظهور بنشاط، وكانت إحدى النتائج المهمة لها هي إنشاء صناديق التأمين الصحي في العديد من البلدان الأوروبية. تم تشكيل هذه الأموال على حساب مساهمات أصحاب العمل والموظفين، وتم إدارتها على التوالي من قبل ممثلي إدارة الشركة واللجنة النقابية. قدمت مكاتب النقدية لأعضائها المساعدات النقديةفي شكل منفعة تعوض جزئيًا عن الدخل المكتسب المفقود أثناء المرض، دفع مبلغ مقطوعوالمعاشات التقاعدية للأسرة في حالة وفاة الموظف، وتعويض المرأة أثناء الولادة. وبالإضافة إلى ذلك، من المقرر توفير المساعدة الطبية والطبية. وكانت إنجلترا وألمانيا رائدة في مجال التأمين على المستشفيات. في عام 1833، صدر في ألمانيا أول قانون حكومي بشأن التأمين الإلزامي في المستشفيات للعمال.

2.1.1. تطوير التأمين الصحي في روسيا

في روسيا، يرتبط تشكيل نظام مساعدة السكان في حالة المرض، في المقام الأول، بتطور أواخر التاسع عشرالخامس. دواء زيمستفو، المدعوم على حساب الخزانة، والاعتمادات من سلطات المقاطعات والمناطق. لم يكن التأمين الطبي مستخدمًا على نطاق واسع في روسيا ما قبل الثورة بسبب طبيعته الزراعية وفترة قصيرة جدًا من التطور الرأسمالي بعد الإصلاح.

بدأ ظهور عناصر التأمين الاجتماعي وطب التأمين في روسيا في القرن الثامن عشر - أوائل القرن التاسع عشر، عندما ظهرت صناديق المساعدة المتبادلة الأولى في المؤسسات الرأسمالية الأولى التي نشأت. بدأ العمال أنفسهم في إنشاء جمعيات مساعدة متبادلة على نفقتهم الخاصة (دون مشاركة أصحاب العمل) - رواد صناديق المرض. ظهرت أول شراكة تأمين في روسيا، والتي كانت تتعامل مع التأمين ضد الحوادث والتأمين على الحياة، في عام 1827 في سانت بطرسبرغ.

تم تطوير وتشكيل نظام التأمين الطبي الإلزامي في روسيا على عدة مراحل.

المرحلة 1.من مارس 1861 إلى يونيو 1903 في عام 1861، تم اعتماد أول قانون تشريعي يُدخل عناصر التأمين الإلزامي في روسيا. وبموجب هذا القانون، تم إنشاء الشراكات في مصانع التعدين المملوكة للدولة، ومكاتب النقد المساعدة في الشراكات، والتي تضمنت مهامها: إصدار استحقاقات العجز المؤقت، وكذلك معاشات التقاعد للمشاركين في الشراكة وأسرهم، وقبول الودائع وإصدار القروض. أصبح العمال مشاركين في مكتب النقد المساعد في مصانع التعدين، الذين دفعوا اشتراكات ثابتة في مكتب النقد (في حدود 2-3٪ من الأجور). وفي عام 1866 صدر قانون ينص على إنشاء المستشفيات في المصانع والمصانع. وبموجب هذا القانون، يشترط على أصحاب العمل وأصحاب المصانع والمصانع أن يكون لديهم مستشفيات، يتم احتساب عدد الأسرة فيها على أساس عدد العاملين في المنشأة: سرير واحد لكل 100 عامل.

بدأ إنشاء مكاتب تأمين المصانع في بداية القرن العشرين. بشكل رئيسي في الشركات الكبيرة في موسكو وسانت بطرسبرغ. كانت مبادئ تنظيمها وعملها مماثلة لمبادئ أوروبا الغربية.

المرحلة 2. من يونيو 1903 إلى يونيو 1912. كان لقانون "بشأن أجور المواطنين الذين عانوا نتيجة حادث والعمال والموظفين وكذلك أفراد أسرهم في المصنع" أهمية خاصة في تطوير التأمين الصحي الإلزامي في روسيا. الشركات "المعتمدة عام 1903. صناعة التعدين والتعدين". وبموجب هذا القانون، يكون صاحب العمل مسؤولاً عن الأضرار التي تلحق بالصحة في حالة وقوع حوادث في العمل، ومن المتوخى التزام صاحب العمل والخزانة بدفع أجور للضحايا أو أفراد أسرهم في شكل استحقاقات ومعاشات تقاعدية.

المرحلة 3.من يونيو 1912 إلى يوليو 1917. في عام 1912، فعل مجلس الدوما الثالث الكثير من أجل التجديد الاجتماعي للبلاد، بما في ذلك في 23 يونيو 1912، تم اعتماد قانون تأمين العمال في حالة المرض والحوادث - قانون تأمين العمال في حالة المرض والحوادث. إدخال التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين العاملين.

وفي ديسمبر 1912، تم إنشاء مجلس التأمين. وفي يناير 1913، تم افتتاح مكاتب شؤون التأمين في موسكو وسانت بطرسبرغ. منذ يونيو إلى يوليو 1913، تم إنشاء صناديق المرض في العديد من مناطق الإمبراطورية الروسية. في يناير 1914، بدأت شراكات التأمين في الظهور لتوفير العمال في حالة وقوع حوادث. وفقا لقانون 1912. تم تقديم المساعدة الطبية على نفقة صاحب المشروع للمشترك في صندوق التأمين الصحي بأربعة أنواع:

1. الرعاية الأولية للأمراض والحوادث المفاجئة.

2. العلاج في العيادات الخارجية.

3. التوليد.

4. العلاج في المستشفى (السرير) بكامل محتوياته للمريض.

بحلول عام 1916، كان هناك بالفعل 2,403 صندوقًا للأمراض في روسيا، تضم 1,961,000 عضوًا. كانت مكاتب النقد هذه موجودة قبل الثورة، وبعد اعتماد الحظر على إدخال احتكار الدولة في مجال التأمين، لم تفقد أهميتها فحسب، بل فقدت أيضًا شرعيتها.

المرحلة 4.من يوليو 1917 إلى أكتوبر 1917. بعد ثورة فبراير عام 1917، وصلت الحكومة المؤقتة إلى السلطة، والتي بدأت منذ الخطوات الأولى لنشاطها إصلاحات في مجال التأمين الصحي الإلزامي (رواية بتاريخ 25/07/1917)، بما في ذلك الأحكام المفاهيمية الرئيسية التالية:

توسيع دائرة المؤمن عليه، ولكن ليس لجميع فئات العمال (نظرًا لأنه كان من المستحيل تقنيًا القيام بذلك دفعة واحدة، فقد تم تمييز فئات المؤمن عليهم)؛

منح الحق في توحيد صناديق المرضى، إذا لزم الأمر، في صناديق عامة دون موافقة أصحاب المشاريع ووجود التأمين (المقاطعة، وصناديق الصحة على مستوى المدينة)؛

وتمت زيادة متطلبات صناديق المرضى المستقلة من حيث عدد المشاركين: كان يجب أن يكون لديها ما لا يقل عن 500 شخص؛

إدارة ذاتية كاملة لصناديق التأمين الصحي من قبل الموظفين، دون مشاركة رواد الأعمال. اعتمدت الحكومة المؤقتة أربعة قوانين تشريعية بشأن التأمين الاجتماعي، والتي قامت بمراجعة وتصحيح العديد من أوجه القصور في القانون الذي اعتمده مجلس الدوما الثالث في عام 1912.

المرحلة 5من أكتوبر 1917 إلى نوفمبر 1921، بدأت الحكومة السوفيتية أنشطتها بشأن إصلاح التأمين الاجتماعي بإعلان مفوض الشعب للعمل الصادر في 30 أكتوبر (12 نوفمبر) 1917 بشأن إدخال "التأمين الاجتماعي الكامل" في روسيا.

وكانت الأحكام الرئيسية للإعلان كما يلي:

توسيع نطاق التأمين ليشمل جميع العمال المأجورين دون استثناء، وكذلك فقراء الحضر والريف؛

التوسع في التأمين ليشمل جميع أنواع الإعاقة (في حالة المرض، الإصابة، العجز، الشيخوخة، الأمومة، الترمل، اليتم، البطالة).

ساهمت الإصلاحات التي نفذتها الحكومة السوفيتية في تنفيذ التأمين الاجتماعي الكامل على أساس المركزية الكاملة.

كان الاستمرار المنطقي للسياسة التي بدأت لدمج مفوضية الشعب للصحة وطب التأمين هو اعتماد المرسوم الصادر في 31 أكتوبر 1918، الذي وافق على "اللوائح المتعلقة بالضمان الاجتماعي للعمال". وفي اللائحة الجديدة، تم استبدال مصطلح "التأمين" بمصطلح "الضمان". وكان هذا يتماشى مع مفهوم الحكومة السوفيتية القائل بأنه بعد مرور عام على ثورة أكتوبر، تم القضاء على الرأسمالية بالفعل وأصبحت روسيا "اشتراكية"، وبالتالي، كان على المؤسسة الرأسمالية للتأمين الاجتماعي أن تفسح المجال للمؤسسة الاشتراكية للتأمين الاجتماعي. الضمان الاجتماعي. يتوافق محتوى المرسوم الصادر في 31 أكتوبر 1918 تمامًا مع هذا.

19 فبراير 1919 ف. وقع لينين على المرسوم "بشأن تحويل الجزء الطبي بالكامل من أموال المستشفى السابقة إلى مفوضية الصحة الشعبية"، ونتيجة لذلك تم نقل الأعمال الطبية بأكملها إلى مفوضية الصحة الشعبية وإداراتها المحلية. وبذلك تم بموجب هذا المرسوم إلغاء الطب النقدي. كانت نتائج هذا الإصلاح في البداية في مكافحة الأمراض المعدية مقنعة تمامًا. وقد انخفض بشكل كبير معدل الإصابة بالأمراض الاجتماعية (السل، والزهري، وما إلى ذلك)، ووفيات الأطفال، وما إلى ذلك.

المرحلة 6من نوفمبر 1921 إلى 1929. منذ عام 1921، تم إعلان السياسة الاقتصادية الجديدة (NEP) في البلاد، وتحولت الحكومة مرة أخرى إلى عناصر طب التأمين، كما يتضح من قرارات مجلس مفوضي الشعب ومجلس عموم روسيا اللجنة التنفيذية المركزية للفترة من 1921 إلى 1929.

وفي 15 نوفمبر 1921، صدر مرسوم "بشأن التأمين الاجتماعي للعاملين في العمل المأجور"، والذي بموجبه أعيد تقديم التأمين الاجتماعي ليغطي جميع حالات العجز المؤقت والدائم. لتنظيم التأمين الاجتماعي في حالة المرض، تم إنشاء أقساط التأمين، والتي تم تحديد معدلاتها من قبل مجلس مفوضي الشعب ومتباينة اعتمادا على عدد الأشخاص العاملين في المؤسسة وظروف العمل.

ولأول مرة، حدد هذا المرسوم إجراءات جمع المساهمات، في حين أصبحت لجان حماية العمل والضمان الاجتماعي هي الجهات الرئيسية لتحصيل المساهمات. بموجب مرسوم مجلس مفوضي الشعب رقم 19، المادة 124 المؤرخ 23 مارس 1926، تم تشكيل الصناديق التشغيلية التالية من جميع صناديق التأمين الاجتماعي:

1) الأموال الموضوعة تحت تصرف هيئات التأمين الاجتماعي مباشرة.

2) أموال المساعدة الطبية للمؤمن عليهم (FMPZ) والتي تكون تحت تصرف السلطات الصحية.

المرحلة 7.من عام 1929 إلى يونيو 1991، يمكن وصف هذه المرحلة بأنها فترة الرعاية الصحية العامة، والتي تم خلالها، بسبب الوضع السياسي والاقتصادي الموضوعي، تشكيل المبدأ المتبقي لتمويل نظام الرعاية الصحية.

في العهد السوفييتي، لم تكن هناك حاجة للتأمين الصحي، حيث كانت هناك رعاية طبية مجانية شاملة، وكان قطاع الرعاية الصحية مدعومًا بالكامل من ميزانية الدولة وإدارات الدولة والوزارات والمؤسسات الحكومية. الصناديق الاجتماعيةالشركات نفسها.

المرحلة 8.يونيو 1991 حتى الوقت الحاضر وفقط مع اعتماد قانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" في 28 يونيو 1991 ، يمكن للمرء أن يبدأ الحديث عن مرحلة جديدة في تطوير ومواصلة الترويج لفكرة ذات أهمية اجتماعية التأمين الطبي الإلزامي في بلدنا.

خلال فترة الإصلاحات الاقتصادية والاجتماعية، والانخفاض الحاد في مستويات المعيشة، والنقص الحاد في أموال الميزانية والإدارات لصيانة المؤسسات الطبية، في عام 1991 صدر قانون بشأن إدخال التأمين الطبي للمواطنين في روسيا في منطقتين النماذج: إلزامية وطوعية. علاوة على ذلك، فإن جميع أحكام هذا القانون المتعلقة بالتأمين الصحي الإلزامي لم تدخل حيز التنفيذ إلا منذ عام 1993. وحتى ذلك الوقت، كان من الضروري إعداد إطار تنظيمي وتنظيمي لإدارة وتمويل نظام التأمين الحكومي الجديد.

في الوقت الحاضر، تم تطوير نظام متعدد المواضيع لتمويل الرعاية الصحية (الشكل 1). ومع ذلك، فإن الغالبية العظمى من الأموال المخصصة للطب يتم توفيرها من مخصصات الميزانية المخصصة للتأمين الصحي الإلزامي.

أرز. 1. نظام تمويل قطاع الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي

2.1.3. آفاق تطوير نظام التأمين الصحي

في الظروف الحديثةضروري نهج جديدتنظيم الرعاية الصحية، مما يضمن حق كل مواطن في الحصول على الرعاية الطبية التي تتوافق مع مستوى التنمية في البلاد ككل وفي مناطقها الفردية. يمكن توفير تنفيذ مثل هذا النهج من خلال نظام التأمين الطبي.

كما تظهر التجربة العالمية، فإن الانتقال إلى طب التأمين ضروري في الظروف إقتصاد السوقوتطوير سوق الخدمات الطبية، حيث يوفر أولاً ضمان وتوافر خدمات طبية عالية الجودة (حتى مع الزيادة الحتمية في أسعارها) لعامة السكان؛ ثانياً، يساعد على حل مشكلة جذب موارد مالية إضافية لقطاع الرعاية الصحية.

لن تعمل أنظمة التأمين الصحي التكميلي (الطوعي)، إذا تم تنظيمها بشكل صحيح، على تحسين جودة الرعاية للمؤمن عليهم بموجب هذه الأنظمة فحسب، بل ستساهم أيضًا في تطوير الخدمات الطبية لبقية السكان من خلال تجميع موارد مالية إضافية في نظام الرعاية الصحية.

حجة مهمة لصالح التأمين الصحي هي توزيعه على نطاق واسع في الدول المتقدمةالعالم، وتوفير مستوى عال من الخدمات الطبية لمختلف فئات المواطنين.

يتضمن إدخال مبادئ التأمين الصحي نقل الصناعة إلى علاقات السوق، والتي تعمل بموجبها قوانين اقتصادية صارمة. ولذلك فإن شرط هذه الترجمة هو المقدمة الأساليب الاقتصاديةالإدارة في ممارسة المؤسسات الطبية.

يعتمد نموذج السوق للآلية الاقتصادية لقطاع الرعاية الصحية على مبادئ التنظيم والأداء التالية:

تعدد الأشكال (الطبيعة المختلطة) لاقتصاد الرعاية الصحية؛

الاستقلال الاقتصادي والمالي لمؤسسات الرعاية الصحية التي تعتمد أنشطتها على مختلف أشكال الملكية؛

المسؤولية الاجتماعية والاقتصادية والقانونية للمؤسسات الطبية عن نتائج أنشطتها؛

تقديم الخدمات الطبية من خلال بيعها وشرائها بأسعار لا تغطي تكاليف هذه الخدمات فحسب، بل تحصل أيضًا على ربح معين. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي تشكيل الأسعار مع الأخذ في الاعتبار جودة الخدمات الطبية ونسبة العرض والطلب عليها في سوق الخدمات الطبية؛

تمويل مؤسسات الرعاية الصحية في شكل تمويل ذاتي من عائدات بيع الخدمات الطبية المقدمة للسكان، مع مراعاة كميتها ونوعيتها وكفاءتها؛

- توسيع المسؤولية عن حماية الصحة العامة.

المبدأ الأساسي لتنظيم قطاع الرعاية الصحية في الظروف إقتصاد السوقيمكن صياغتها على أنها الطبيعة متعددة الهياكل لاقتصاد الرعاية الصحية وتنوع أشكال التنظيم السكان الطبية. تتجلى الطبيعة المتعددة الهياكل لاقتصاد الرعاية الصحية، أولاً، في الوجود الموازي وتطوير قطاعات مؤسسية منفصلة نسبياً للرعاية الطبية للسكان: خدمات التأمين الصحي العامة والخاصة، وثانياً، في وجود وعمل مؤسسات الرعاية الصحية اقتصادياً. والمؤسسات الطبية المستقلة قانونًا والتي تعتمد أنشطتها على أشكال مختلفة من الملكية (الدولة، الجماعية، الخاصة).

تتحدد أهمية هذا المبدأ من خلال حقيقة أن الطب التنافسي المسؤول اجتماعيًا لا يمكن تحقيقه إلا بالوجود الموازي وتطوير أشكال مختلفة من الملكية وأشكال وأساليب تنظيم النشاط الاقتصادي والإدارة ومصادر آليات التمويل للمؤسسات الطبية، وكذلك كالطرق المختلفة (المخططة والسوقية) لتنظيم العمليات التي تحدث في قطاع الرعاية الصحية. كما تظهر التجربة العالمية، فإن وجود قطاعات بديلة في نظام الرعاية الصحية الوطني هو بمثابة الأساس والضمان لحرية اختيار المكان وظروف العمل للعاملين في المجال الطبي، كما أنه بالطبع يوسع حق المريض في الاختيار الحر والمستقل. طبيب أو مؤسسة طبية أو نوع الخدمات الطبية إلى أقصى حد ممكن بما يتناسب مع اهتماماته.

الشرط الضروري للتشغيل الفعال لاقتصاد الرعاية الصحية متعدد الطبقات هو إنشاء سوق للخدمات الطبية، والذي ينبغي أن يكون بمثابة "بيئة اقتصادية" لأنشطة المؤسسات الطبية، وآلية تضمن العلاقة بين "المنتجين" ومستهلكو الخدمات الطبية، فضلاً عن كونه المنظم الأكثر أهمية لمجموعة كاملة من العلاقات والعمليات الاجتماعية والاقتصادية في قطاع الرعاية الصحية. يتضمن تكوين سوق الخدمات الطبية تهيئة الظروف والمتطلبات الأساسية لتنفيذ النظام حريات السوقوحقوق المستهلك.

المشكلة الأهم في عمل سوق الخدمات الطبية هي مشكلة إيجاد آلية تسعير للخدمات التي تقدمها مؤسسات الرعاية الصحية. الشرط الرئيسي لآلية تسعير السوق هو التكوين الحر للأسعار على أساس اتفاق بين الشركة المصنعة للخدمات الطبية (البائع) والمشتري. في ظل هذه الظروف، من الضروري تشكيل سياسة تسعير حكومية وإقليمية مدروسة جيدًا، مع الأخذ في الاعتبار أن الاحتواء الاصطناعي و"تجميد" أسعار خدمات الرعاية الصحية يمكن أن يؤدي إلى انخفاض جودة وكفاءة الرعاية الطبية. للسكان.

إن التحولات الاقتصادية التي يتم إجراؤها في بلدنا، ونقل الاقتصاد بأكمله إلى علاقات السوق، ستخلق تدريجياً المتطلبات والشروط اللازمة لتنفيذ الأحكام الرئيسية لإصلاح الصناعة. وبالتالي، فإن عمق وحجم التغييرات القادمة يملي مدى ملاءمة الإدخال التدريجي لأحكام الجديد النموذج المالينموها وتطورها المرحلي.

2.2. نظام التأمين الطبي الإلزامي في روسيا

يعد التأمين الصحي الإلزامي (CHI) أحد أهم عناصر نظام الحماية الاجتماعية للسكان من حيث حماية الصحة والحصول على الرعاية الطبية اللازمة في حالة المرض. في روسيا، يعتبر CHI دولة وعالمية بالنسبة للسكان. وهذا يعني أن الدولة، ممثلة بهيئاتها التشريعية والتنفيذية، تحدد المبادئ الأساسية لتنظيم التأمين الصحي الإلزامي، وتحدد نسب الاشتراكات، ودائرة المؤمنين، وتنشئ صناديق حكومية خاصة لتراكم الاشتراكات في التأمين الصحي الإلزامي. تأمين. تتمثل عالمية التأمين الطبي الإلزامي في تزويد جميع المواطنين بفرص مضمونة متساوية لتلقي الرعاية الطبية والطبية والوقائية بالمبالغ التي تحددها برامج الدولة للتأمين الطبي الإلزامي.

يلعب نظام التأمين الصحي الإلزامي اليوم دورًا رئيسيًا في حل هذه المشكلة. قانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، مرسوم حكومة الاتحاد الروسي "بشأن برنامج ضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية المجانية لمواطني الاتحاد الروسي" بتاريخ 11 سبتمبر 1998 رقم 100. 1096 وإصداراته اللاحقة أكثر من 80٪ تُعهد بها إلى صناديق CHI.

2.2.1. الحاجة إلى الخلق

الهدف الرئيسي لـ CHI هو تحصيل ورسملة أقساط التأمين وتوفير الرعاية الطبية لجميع فئات المواطنين على حساب الأموال المجمعة بالشروط المقررة قانونًا وبمبالغ مضمونة. ولذلك، ينبغي النظر إلى نظام CHI من وجهتي نظر. فمن ناحية، فهو جزء لا يتجزأ من نظام الدولة للحماية الاجتماعية إلى جانب المعاشات التقاعدية والتأمين الاجتماعي وتأمين البطالة. ومن ناحية أخرى، فإن التأمين الصحي الشامل هو آلية مالية لتوفير اعتمادات إضافية للميزانية ماللتمويل الرعاية الصحية ودفع تكاليف الخدمات الطبية. تجدر الإشارة إلى أن الرعاية الطبية للسكان فقط هي التي تدخل في نطاق CHI. يتم التعويض عن الأرباح المفقودة أثناء المرض بالفعل لدى السيدات في نظام حكومي آخر - التأمين الاجتماعي ولا يخضع للتأمين الطبي الإلزامي.

يتم توفير الرعاية الطبية في إطار التأمين الطبي الإلزامي وفقًا للبرامج الأساسية والإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي المطورة على مستوى الاتحاد ككل وفي الكيانات المكونة للاتحاد. تمت الموافقة على برنامج CHI الأساسي للمواطنين الروس بموجب مرسوم صادر عن حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 11 سبتمبر 1998 رقم 1096، ويحتوي على الضمانات الرئيسية المنصوص عليها في إطار CHI. ويشمل ذلك رعاية المرضى الخارجيين والمرضى الداخليين المقدمة في مؤسسات الرعاية الصحية، بغض النظر عن شكلها التنظيمي والقانوني، لأية أمراض، باستثناء أولئك الذين ينبغي تمويل علاجهم من الميزانية الاتحادية.

بشكل ملحوظ (بنسبة 34.6٪)، زادت إيصالات التأمين الطبي الإلزامي للسكان غير العاملين - 24.1 مليار روبل. ومع ذلك، فإن هذا لا يمثل سوى ثلث الحاجة المقدرة، وهي 76.0 مليار روبل، لأن عدد السكان غير العاملين يبلغ حوالي 60٪ من إجمالي السكان. القوة الكليةسكان الاتحاد الروسي.

وفي الوقت الحالي، لا يتم دعم التزامات الدولة بتوفير الرعاية الطبية المجانية بالموارد المالية. حتى الآن، لم تتم الموافقة على برنامج CHI الأساسي، ويتم تمويل برامج CHI الإقليمية بنسبة 40-60٪ فقط.

2.2.2. المشاكل المركزية لـ CHI

في الوضع الاقتصادي الحالي، فإن الحفاظ على التزامات الدولة بتوفير الرعاية الطبية المجانية على أساس عالمي أمر غير واقعي عمليا. في ظل الظروف الأكثر ملاءمة (تنفيذ التزامات ميزانية الدولة فيما يتعلق بمساهمات التأمين الطبي الإلزامي، وجذب مصادر تمويل إضافية)، لن تكون الموارد المالية كافية لضمان جميع أنواع الرعاية الطبية مجانًا. في الوقت نفسه، من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن التزامات الدولة المفرطة تؤدي إلى تشوه العلاقات الاقتصادية في الصناعة، لأنه في سياق عدم التوازن في برامج التأمين الطبي الإلزامي، فإن إمكانيات العلاقات التعاقدية الكاملة بين الشركات تمويل مرافق الرعاية الصحية والحفلات محدود، وبالتالي تحسين كفاءة وجودة الرعاية الطبية. وهذا ينتهك الشرط الأكثر أهمية لتنفيذ إصلاح الرعاية الصحية - القدرة على التنبؤ بتدفق الموارد المالية.

ولا يقل وضوحاً عن ذلك التأثير الاجتماعي والسياسي السلبي الناجم عن الإفراط في التصريح بالتزامات الدولة: فقد أصبحت الرعاية الطبية المجانية وهمية على نحو متزايد، ويتزايد الاستياء العام من حالة الخدمات الصحية. وبعد أن أعلنت الدولة أن الرعاية الطبية مجانية تماما، فإنها تفقد على نحو متزايد القدرة على تقديم مثل هذه المساعدة لأولئك الذين هم في أمس الحاجة إليها. وفي الوقت نفسه، يتم تنشيط سوق الظل للخدمات الطبية من خلال وسائل اجتماعية وبعيدة المدى العواقب الاقتصادية. فمن ناحية، أصبح الأطباء أكثر استجابة للحوافز الناشئة في اقتصاد الظل مقارنة بالمحاولات التي تبذلها شركات التأمين لبناء نظام أجور معقول على أساس الأداء في قطاع الصحة العامة. ومن ناحية أخرى، يضطر المرضى في بعض الأحيان إلى دفع مبالغ من جيوبهم الخاصة لا تتوافق مع المساهمة الحقيقية للأطباء.

ارتفع حجم الخدمات الطبية المدفوعة للسكان في الفترة من 1993 إلى 2001 من 1.7 إلى 4.6% من إجمالي الخدمات المدفوعة للسكان في البلاد.

الجدول 1

هيكل الخدمات المدفوعة للسكان (% من الإجمالي)

أرز. 2. هيكل الخدمات المدفوعة للسكان عام 2001

في نهر الفولغا المنطقة الفيدراليةتحتل منطقة سمارة المرتبة الأولى من حيث حجم الخدمات المدفوعة المقدمة للفرد. وفي نهاية عام 2001 بلغ 5101 روبل! ويمكن تفسير ذلك بالاختلاف القوي بين مناطق المنطقة في مستوى معيشة السكان.

تين. 3. حجم الخدمات المدفوعة للسكان في منطقة الفولغا الفيدرالية في عام 2001

في إطار التأمين الطبي الإلزامي، يتم ضمان توفير الرعاية للمرضى الخارجيين والمرضى الداخليين في مؤسسات الرعاية الصحية، بغض النظر عن أشكالها التنظيمية والقانونية، وتوفير الإسعافات الأولية. وهذا في رأيي بعيد عن الواقع، كما يتضح من الاتجاه النزولي المطرد في مرافق المستشفيات، وكذلك عدد الأطباء والعاملين في المجال الطبي بحلول عام 2001.

الجدول 2

المساعدة العلاجية والوقائية للسكان. المؤسسات الطبية

وكما يتبين من الجدول 2، فإن عدد مرافق المستشفى وأسرة المستشفيات يتناقص بشكل مطرد، وله علاقة عكسية مع ديناميكيات عدد مرافق العيادات الخارجية. وعلى الرغم من انخفاض عدد العاملين في المجال الطبي، فإن عدد طلبات الرعاية الطبية منهم آخذ في الازدياد.

الجدول 3

المساعدة العلاجية والوقائية للسكان. القوى العاملة الطبية

وفقًا للكتاب الإحصائي السنوي الروسي، في منطقة سامارا، اتجه عدد الأطباء لكل 10000 ألف من السكان إلى الزيادة المستمرة حتى عام 1998، ثم انخفض بسرعة من 48.7 إلى 47.1 شخصًا لكل 10000 من السكان. بينما "جيراننا" في منطقتي أورينبورغ وأوليانوفسك هذا المؤشرببطء ولكن لا يزال ينمو.

ومن دواعي السرور أن عدد محطات الإسعاف آخذ في الازدياد، مما يساهم في توفير الرعاية الطبية الطارئة في إطار التأمين الصحي الإلزامي لعدد أكبر من المحتاجين - وهذا ما يتضح من البيانات الواردة في الجدول 4.

الجدول 4

خدمة السكان بالرعاية الطبية الطارئة

وفي الفترة 1997-2001، تلقت صناديق التأمين الصحي الإلزامي الإقليمية وفروعها ومنظمات التأمين الطبي حوالي 4 ملايين طلب من المواطنين بشأن مختلف جوانب حماية حقوقهم. مقدار التعويضات التي تم تعويضها عن المطالبات التي تم الوفاء بها أمر قضائي. لا ينبغي التقليل من أهمية إجراء فحص غير إداري لجودة الرعاية الطبية. في الواقع، قمنا بتقسيم وظائف تقديم الرعاية الطبية ووظائف تقييمها بين المواضيع، مع إشراك متخصصين مدربين تدريباً مهنياً ومؤهلين تأهيلاً عالياً في حماية مصالح المرضى.

في الوضع الحالي، من الضروري التخلي عن التصريحات والتقييم الرصين الفرص الماليةالرعاىة الصحية. في الممارسة العملية، هذا يعني الحاجة إلى اعتماد إجراء جديد لتشكيل برنامج CHI الأساسي. يجب الموافقة على الحد الأدنى من المعيار الاجتماعي الذي يحدده هذا البرنامج، والذي لا يمكن تحديد حجم وشروط تقديم الرعاية الطبية فيه في برامج CHI الإقليمية، بالإضافة إلى مبلغ مساهمة CHI وإيرادات الميزانية اللازمة لتحقيق هذا المعيار.

تقوم الحكومة بتطوير وتقديم برنامج CHI الأساسي، إلى جانب المبررات المالية والاقتصادية، للموافقة عليه من قبل مجلس الدوما.

ولتجنب الالتزامات التصريحية المفرطة بموجب برنامج التأمين الصحي الأساسي، ينبغي حسابه كحد أدنى من المعايير الاجتماعية في شكل معيار تمويل أدنى لكل ساكن. يجب أن يكون هذا المعيار بمثابة دليل إرشادي لحساب برنامج CHI الإقليمي على مستوى أحد موضوعات الاتحاد. بمعنى آخر، يجب أن يكون لكل إقليم برنامجه الأساسي الخاص به في حدود الحد الأدنى من التزامات الدولة. بعد تقييم قدراته، يقبل موضوع الاتحاد التزامات إضافية، يتم تمويلها في البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإلزامي.

أخبار محافظة سمارة

وفي منطقة سمارة، لا يتم إنفاق أكثر من 9 روبلات على الطعام لمريض واحد يوميًا، بدلاً من 44 روبلًا أوصت بها الحكومة. يتم تزويد كل مريض من مرضى المستشفى بأدوية بمبلغ 32 روبل، بينما خططت السلطات الفيدرالية لتخصيص ما يصل إلى 87 روبل يوميًا لهذه الأغراض. نصيب الأسد من أموال الطب يتم استهلاكه من خلال فواتير الخدمات العامة و أعمال الترميممؤسسات الرعاية الصحية. منذ عام 2004، ووفقًا للمرسوم الحكومي، سيتم استخدام أموال صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي حصريًا لدفع رواتب الطاقم الطبي، وتزويد المرضى بالأدوية والغذاء والمعدات الخفيفة. لكن صيانة المستشفيات ودفع المرافق ستقع على عاتق البلديات. وأبلغت غالينا جوساروفا، رئيسة إدارة الصحة الإقليمية في سمارة، رؤساء الإدارات بهذا الأمر في اجتماع مجلس إدارة منطقة سمارة. ونتيجة لهذا، سيحصل الطب الإقليمي في عام 2004 على مبلغ إضافي لا يقل عن مليار روبل. حتى الآن من أصل 37 البلدياتوقد وقع أقل من 30 اتفاقية مع TFOMS.

2.2.3. أعضاء نظام CHI

المشاركون الرئيسيون في نظام التأمين الصحي الإلزامي، بالإضافة إلى المواطنين، هم شركات التأمين أنفسهم وشركات التأمين أنفسهم.

حاملو وثائق التأمين في نظام CHI هم الأفراد والكيانات القانونية التي أبرمت عقد تأمين مع شركة التأمين. شركات التأمين على السكان العاملين هي الشركات والمؤسسات والمنظمات والأشخاص العاملين لحسابهم الخاص والمستقلين؛ للعاطلين عن العمل - السلطات التنفيذية بمختلف مستوياتها.

شركات التأمين CHI، أي. أولئك الذين يدفعون أقساط التأمين لتوفير التأمين الصحي لجميع المواطنين هم أصحاب العمل والسلطات التنفيذية المحلية.

يتعين على أصحاب العمل دفع أقساط التأمين للسكان العاملين. يتم تحديد معدل أقساط التأمين القانون الاتحاديويبلغ حاليا 3.6% من صندوق الأجور. ترد قواعد حساب ودفع أقساط التأمين في التعليمات الخاصة بإجراءات تحصيل ومحاسبة أقساط التأمين (المدفوعات) للتأمين الطبي الإلزامي، المعتمدة بموجب القرار رقم 1018 الصادر عن مجلس وزراء حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 11 أكتوبر 1993. دفع جميع الكيانات الاقتصادية، بغض النظر عن شكل الملكية والأشكال التنظيمية والقانونية للنشاط. وتشمل هذه:

المنظمات والمؤسسات والشركات.

أسر الفلاحين (الزراعية) والمجتمعات العائلية القبلية لشعوب الشمال الصغيرة، المنخرطة في أنواع الإدارة التقليدية؛

المواطنون المشاركون في نشاط العمل الفردي، ونشاط ريادة الأعمال دون تشكيل كيان قانوني، وممارسة خاصة؛

المواطنون الذين يستخدمون عمالة العمال المأجورين في منازلهم الشخصية؛

أصحاب المهن الإبداعية.

تُعفى المنظمات العامة للأشخاص ذوي الإعاقة والمؤسسات والجمعيات والمؤسسات التي تملكها والتي تم إنشاؤها لتحقيق أهدافها القانونية من دفع أقساط التأمين للتأمين الطبي الإلزامي.

حاملو وثائق التأمين مسؤولون عن الحساب الصحيح ودفع أقساط التأمين في الوقت المناسب. لانتهاك إجراءات دفع أقساط التأمين، يتم تطبيق عقوبات مالية مختلفة (الغرامات والعقوبات) عليهم.

يتم دفع مبالغ الاشتراكات المستحقة إلى صناديق CHI شهريًا، في موعد أقصاه اليوم الخامس عشر من الشهر التالي. يتم تحويل مبلغ المساهمات بمبلغ 3.4٪ من صندوق الأجور إلى حساب صندوق CHI الإقليمي، و 0.2٪ - إلى حساب MHIF الفيدرالي.

صناديق التأمين الطبي الإلزامي هي مؤسسات ائتمانية حكومية مستقلة تنفذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإلزامي. تم تصميم صناديق CHI لتجميع أقساط التأمين وضمان الاستقرار المالي لنظام CHI الحكومي ومساواة الموارد المالية لتنفيذه.

وفقًا لقانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، هناك ثلاث مجموعات من الموضوعات لإدارة تنظيم وتمويل CHI. تبرم هذه الكيانات عقودًا لتنفيذ CHI، وتقوم بجمع وتجميع أقساط التأمين، وإرسال الأموال لدفع تكاليف الخدمات الطبية. من وجهة نظر نظرية التأمين، فإنهم يعملون كشركات تأمين، لكن لديهم اختلافات كبيرة ولديهم صلاحيات محددة بشكل صارم للقيام بعمليات تأمين محددة.

يتم إنشاء صناديق CHI الفيدرالية من قبل الهيئة العليا للسلطة التشريعية وحكومة الاتحاد الروسي. يتم إنشاء صناديق CHI الإقليمية من قبل السلطات التشريعية والتنفيذية ذات الصلة للكيانات المكونة للاتحاد. الموارد المالية لصناديق التأمين الطبي الإلزامي مملوكة للدولة في الاتحاد الروسي، ولا يتم تضمينها في تكوين الميزانيات والأموال الأخرى ولا تخضع للسحب.

المستوى الأول من التأمين في نظام CHIيكون الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي (FFOMS)، الذي يتولى الإدارة التنظيمية والتنظيمية العامة لنظام CHI. هو نفسه لا يقوم بعمليات التأمين ولا يمول نظام التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين. تم إنشاء الصندوق لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي، ويتلخص دوره في CHI في التنظيم العام للنظام، والذي يتحقق من خلال التنظيم التنظيمي للأحكام الرئيسية لـ CHI في الاتحاد الروسي، ومن خلال التنظيم الماليتنفيذ التأمين الطبي للمواطنين في مواضيع الاتحاد.

MHIF هي مؤسسة مالية وائتمانية حكومية مستقلة غير ربحية وخاضعة للمساءلة المجلس التشريعيوحكومة الاتحاد الروسي. تتم الموافقة على ميزانية الصندوق والتقرير الخاص بتنفيذه سنويًا من قبل مجلس الدوما.

تتكون الموارد المالية للصندوق من جزء من أقساط التأمين للمؤسسات (0.2٪ من FOP)، ومساهمات صناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي لتنفيذ البرامج المشتركة والمصادر الأخرى التي تحددها تشريعات الاتحاد الروسي.

يقوم MHIF الفيدرالي بتسوية شروط أنشطة MHIF الإقليمية لضمان تمويل التأمين الطبي الإلزامي من خلال توفير المساعدة المالية والتمويل البرامج المستهدفةفي إطار التأمين الطبي الإلزامي، يوافق على القواعد النموذجية للتأمين الطبي الإلزامي للمواطنين أنظمة، تشارك في تطوير برنامج CHI الأساسي لكامل أراضي الاتحاد الروسي، وتنفذ التعاون الدولي في مجال التأمين الطبي، وتشارك في تنظيم صناديق CHI الإقليمية، وتنفذ الأنشطة المالية والائتمانية لتحقيق مهام تمويل CHI وإجراء البحوث والتدريب لـ CHI.

تتم إدارة أنشطة الصندوق من قبل مجلس إدارته ومديريته التنفيذية الدائمة. ويضم المجلس ممثلين عن السلطات التشريعية والتنفيذية الاتحادية والجمعيات العامة.

المستوى الثاني لتنظيم التأمين الصحي الإلزاميقدم صناديق CHI الإقليميةوفروعهم. هذا المستوى هو المستوى الرئيسي في النظام، حيث أن الصناديق الإقليمية هي التي تقوم بجمع وتجميع وتوزيع الموارد المالية لمؤسسة MHI.

يتم إنشاء MHIFs الإقليمية في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، وهي مؤسسات مالية وائتمانية مستقلة غير ربحية تابعة للدولة وتكون مسؤولة أمام السلطات التمثيلية والتنفيذية ذات الصلة.

الموارد المالية لـ TFOMS مملوكة للدولة، وغير مدرجة في الميزانيات والأموال الأخرى، وغير قابلة للسحب. يتم تشكيلها بواسطة:

أجزاء من أقساط التأمين التي تدفعها المؤسسات للتأمين الطبي الإلزامي للسكان العاملين (3.4٪ من الرواتب)؛

الأموال المخصصة في ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للتأمين الطبي الإلزامي للسكان غير العاملين؛

الأموال المحصلة نتيجة لتقديم مطالبات الرجوع على شركات التأمين والمؤسسات الطبية والكيانات الأخرى؛

الأموال الواردة من تطبيق العقوبات المالية على حاملي وثائق التأمين بسبب انتهاك إجراءات دفع أقساط التأمين؛

المصادر الأخرى المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي.

تقوم TFOMS بجمع أقساط التأمين للتأمين الطبي الإلزامي، وتمويل برامج التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي، وإبرام اتفاقيات مع منظمات التأمين الطبي لتمويل برامج CMO التي تجريها شركات التأمين الطبي وفقًا لمعايير نصيب الفرد المتباينة المعتمدة من قبل TFOMS، وتنفيذ الاستثمار والأنشطة المالية والائتمانية الأخرى ، تكوين احتياطيات مالية لضمان استدامة عمل التأمين الطبي الإلزامي، وتحقيق تكافؤ شروط التمويل، والتأمين الطبي الإلزامي في أقاليم الشعوب والمناطق، ووضع واعتماد قواعد التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين في الإقليم المعني، تنظيم بنك بيانات لجميع شركات التأمين ومراقبة إجراءات حساب أقساط التأمين ودفعها في الوقت المناسب وأداء وظائف مهمة أخرى.

تتم إدارة أنشطة TFOMS أيضًا من قبل مجلس الإدارة والمديرية التنفيذية. يتم انتخاب رئيس مجلس الإدارة من قبل المجلس، و المدير التنفيذيمعين من قبل الحكومة المحلية.

لأداء وظائفها، يمكن لـ TFOMS إنشاء فروع في المدن والمناطق. تقوم الفروع بمهام TFOMS في تحصيل أقساط التأمين وتمويل المنظمات الطبية التأمينية. في حالة عدم وجود منظمات التأمين الطبي (HIOs) في المنطقة المحددة، يُسمح للفروع بإجراء التأمين الطبي الإلزامي للمواطنين أنفسهم، أي. وتجميع أقساط التأمين وإجراء التسويات مع المؤسسات الطبية.

المستوى الثالث في تنفيذ CHIحاضر المنظمات الطبية للتأمين (SMOs). وهم الذين يمنحهم القانون الدور المباشر للمؤمن. تتلقى صناديق المرضى موارد مالية لتنفيذ التأمين الطبي الإلزامي من TFOMS وفقًا لمعايير نصيب الفرد، اعتمادًا على الحجم والجنس والتركيبة العمرية للسكان المؤمن عليهم من قبلها، وتنفذ مدفوعات التأمينفي شكل دفع مقابل الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم.

وفقا للوائح التأمين على المنظمات الطبية التي تقدم CHI، كيان قانوني من أي شكل من أشكال الملكية والتنظيم المنصوص عليه من قبل التشريع الروسيوالحصول على ترخيص لإجراء CHI صادر من إدارة الإشراف على التأمين.

يحق لصناديق المرضى إجراء التأمين الطبي الإلزامي والطوعي للمواطنين في نفس الوقت، ولكن لا يحق لهم القيام بأنواع أخرى من أنشطة التأمين. في الوقت نفسه، يتم احتساب الموارد المالية للتأمين الإلزامي والطوعي من قبل صناديق المرضى بشكل منفصل. لا يحق لصناديق المرضى استخدام الأموال المحولة إليها لتنفيذ برنامج MHI لأغراض تجارية.

تعمل صناديق المرضى كوسيط بين المواطنين والمؤسسات الطبية (HCIs) ومنظمات التمويل - صناديق CHI الإقليمية. تبني صناديق المرضى أنشطتها التأمينية على أساس تعاقدي، وتبرم أربع مجموعات من العقود:

1) عقود التأمين مع المؤسسات والمنظمات والكيانات التجارية الأخرى والإدارة المحلية، بمعنى آخر، مع جميع شركات التأمين الملزمة بدفع أقساط التأمين إلى TFOMS. بموجب هذه العقود، يتم تحديد مجموعة الأشخاص المؤمن عليهم في صندوق المرضى هذا.

2) اتفاقيات مع TFOMS لتمويل التأمين الطبي الإلزامي للسكان بما يتناسب مع عدد وفئات المؤمن عليهم.

3) التعاقد مع المؤسسات الطبية لدفع ثمن الخدمات المقدمة للمواطنين المؤمن عليهم من قبل صندوق المرضى هذا.

4) اتفاقيات MHI الفردية مع المواطنين، أي. سياسات تشي، والتي بموجبها يتم توفير الرعاية الطبية المجانية في إطار برنامج CHI الإقليمي.

يتم تنظيم جميع العلاقات داخل نظام التأمين الطبي الإلزامي على أساس القواعد الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي، والتي يجب أن تتوافق مع القواعد النموذجية للتأمين الطبي الإلزامي الصادرة في 1 ديسمبر 1993، والتي وافق عليها الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي واتفق مع Rosstrakhnadzor.

المهام الرئيسية لـ CMO هي:

المشاركة في اختيار واعتماد المؤسسات الطبية؛

دفع تكاليف الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليه؛

مراقبة حجم وجودة الخدمات الطبية المقدمة، بما في ذلك رفع دعاوى الرجوع والدعاوى القضائية على المؤسسات الطبية بشأن وقائع انتهاك شروط التأمين الطبي الإلزامي أو التسبب في ضرر للمؤمن له؛

تكوين احتياطيات تأمينية: احتياطي لدفع تكاليف الخدمات الطبية، احتياطي لتمويل التدابير الوقائية واحتياطي احتياطي، وغيرها.

ومن ثم، فإن أنشطة منظمة الإدارة الجماعية تمثل المرحلة النهائية في تنفيذ أحكام اتفاقية المساعدة القانونية المتبادلة. تعد المنظمات الطبية للتأمين رابطًا مهمًا في نظام التأمين الطبي الإلزامي. الغرض من منظمة التأمين الطبي هو ضمان دفع تكاليف الرعاية الطبية ومراقبة اكتمال وجودة الخدمات الطبية المقدمة وحماية حقوق الأشخاص المؤمن عليهم.

يظهر المخطط العام لتنظيم وتمويل التأمين الطبي الإلزامي في الشكل "مخطط تنظيم تمويل التأمين الطبي الإلزامي" (الملحق رقم 2). تعكس آلية عمل التأمين الصحي الإلزامي الموضحة في الرسم البياني مبادئ تنظيم تمويل النظام المنصوص عليها في التشريع المتعلق بالتأمين الطبي للمواطنين.

2.2.4. نماذج لتنفيذ CHI في الاتحاد الروسي

نظام التأمين الصحي الإلزامي متنوع للغاية ومتعدد العوامل ومعقد، حيث تتضمن بنيته التحتية مجموعة كبيرة من المشكلات السياسية والاجتماعية والاقتصادية، ويمكن أن يكون لكل نموذج من هذه النماذج عدة أنواع من التنفيذ، اعتمادًا على خيارات التفاعل المالي للأنظمة الفرعية المدرجة في نظام التأمين الطبي الإلزامي، ووجود اتصالات مختلفة بينهما، وتأثير النظم الفرعية على توفير سياسة الدولة في تنفيذ CHI.

ينتمي الدور الأساسي في تشكيل نموذج نظام CHI إلى المكان الذي يشغله الصندوق الإقليمي في نظام CHI. في بعض الأحيان يفقد الصندوق استقلاله، مما يؤدي إلى تسليم مقاليد الحكم إلى منظمة تأمين طبية أو هيئة إدارة صحية. وفي مثل هذه الظروف يتم تشكيل نموذج لنظام التأمين الطبي الإلزامي حسب النوع:

2. هيئة الصحة

3. منظمة التأمين الطبي

ويتم ذلك من خلال اتصال عمودي قوي مباشر قادم من سلطات (إدارة) أراضي الصندوق الإقليمي، أي. الهيئات المخولة بإدارة الصندوق الإقليمي.

في عام 1997، في أراضي 29 كيانًا مكونًا للاتحاد الروسي، كان التأمين الطبي الإلزامي متوافقًا تمامًا مع النموذج التشريعي. تم بناء سلسلة الدعم المالي للمواضيع من الصندوق الإقليمي للتأمين الصحي الإلزامي من خلال منظمة الإدارة الجماعية.

تُظهر ممارسة إدخال التأمين الطبي الإلزامي في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي أنه في الوقت الحالي ليس من الممكن تحقيق الامتثال الكامل للأنظمة الإقليمية العاملة للتأمين الطبي الإلزامي بمتطلبات التشريع. حتى الآن، هناك أربعة خيارات لتنظيم CHI في مختلف مواضيع الاتحاد.

الخيار الأوليتوافق بشكل أساسي مع القاعدة التشريعية ويأخذ في الاعتبار بشكل كامل المبادئ الأساسية لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي. وفق هذا الخيار جميع المواد المطلوبة تعمل بنظام MHI. يتم إيداع الأموال من شركات التأمين (المؤسسات والسلطات التنفيذية) في حساب TFOMS. يقوم الصندوق بتجميع الأموال المجمعة، وبعد إبرام اتفاقيات مع منظمات الإدارة الجماعية، يحول إلى هذه المنظمات الأسهم المستحقة لها لتمويل CHI. تعمل صناديق المرضى مباشرة مع المؤسسات الطبية والجمهور. تنشأ أكبر المشاكل مع مثل هذا التنظيم للتأمين الطبي الإلزامي عند إبرام عقود التأمين على السكان. ويضع التشريع مبدأين لإبرام هذه العقود: إما مع الإدارة المحلية أو مع أصحاب العمل. لسوء الحظ، في الوقت الحاضر، لم يتم توزيع عقود التأمين الصناعي مباشرة بين أصحاب العمل وصناديق المرضى على النحو الواجب. في الأساس، يشارك ممثلو الإدارة المحلية في إبرام عقود التأمين، مما يزيل الدافعين الرئيسيين لأقساط التأمين - أصحاب العمل من مجال السيطرة على تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي واختيار المؤسسات الطبية لموظفيهم. وفقًا للخيار الأول، تعمل أنظمة التأمين الطبي الإلزامي في 19 كيانًا مكونًا للاتحاد الروسي، وتغطي أكثر من 30٪ من السكان: مدن موسكو، وسانت بطرسبرغ، وفولوغدا، وموسكو، وكالينينغراد، ونوفوسيبيرسك، ومناطق كيميروفو، وستافروبول. الإقليم وبعض الآخرين.

الخيار الثانييمثل نظام CHI مدمج. وهذا يعني أن تأمين المواطنين (إصدار السياسات وتمويل المؤسسات الطبية) لا يتم تنفيذه فقط من قبل منظمات التأمين الصحي، ولكن أيضًا من خلال فروع TFYUMS. هذا هو المخطط الأكثر شيوعًا لتنظيم CHI، والذي يغطي 36 كيانًا مكونًا للاتحاد الروسي، أو 44.8٪ من السكان.

الخيار الثالثويتميز بالغياب التام للمنظمات الطبية التأمينية في نظام التأمين الطبي الإلزامي. وقد تم الاستيلاء على وظائفهم من قبل TFOMS وفروعها. لقد تطورت منظمة CHI هذه في 17 كيانًا في الاتحاد الروسي وتغطي 15٪ من السكان. يقترح العديد من الخبراء أداء TFOMS لجميع الوظائف داخل CHI باعتباره المبدأ الرئيسي للإصلاح المحتمل لـ CHI. ومع ذلك، لا توجد حاليًا تحسينات كبيرة في الرعاية الطبية في هذه المرافق. بل على العكس من ذلك، يرتبط تنظيم CHI بضعف التنمية الاجتماعية والاقتصادية في المنطقة.

الخيار الرابعتتميز بغياب مناطق CHI على هذا النحو من حيث المبدأ. في هذه الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، يتم تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي فقط من حيث تحصيل أقساط التأمين للسكان العاملين. تدير السلطات الصحية المحلية الأموال المجمعة، وتمول المؤسسات الطبية بشكل مباشر. يتميز هذا الوضع بـ 17 منطقة ويغطي 9.2٪ من سكان البلاد: جمهوريات شمال القوقاز ومنطقة شرق سيبيريا ومناطق سمولينسك وكيروف ونيجني نوفغورود وغيرها.

من أجل الأداء المستقر لنظام التأمين الطبي الإلزامي، من الضروري تطوير تدابير تهدف إلى تعزيز تأثير الصندوق الاتحادي على الامتثال الإطار التشريعيالتأمين الصحي الإلزامي في تشكيل نماذج مختلفة من نظام التأمين الطبي الإلزامي أثناء تنفيذ قانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، وفي المناطق من الضروري مراجعة العلاقة الإجبارية نظام التأمين الطبي وإعادة تنظيم النماذج المشكلة منه بما يتوافق مع الإطار التشريعي.

2.3. التأمين الطبي الطوعي (VHI)

يعلن دستور الاتحاد الروسي في المادة 41 الحق في الرعاية الصحية والرعاية الطبية، ووضعه على قدم المساواة مع الحقوق الاجتماعية مثل الحق في المعاش والضمان الاجتماعي، والحق في السكن، والحق في حماية الأمومة والطفولة . الضمانات الاقتصادية نفسها هي نظام يشغل فيه المكان المركزي تمويل الدولة (الميزانية)، والتأمين الصحي الإلزامي (CHI) والتأمين الصحي الطوعي (VHI). كان ينبغي أن تأخذ منظمة الصحة العالمية مكانها الصحيح بين الضمانات الاقتصادية للحق في الرعاية الصحية وأن تصبح واحدة من أكثرها فعالية.

لأول مرة، تمت مناقشة موضوع الصحة العامة في التسعينيات، قرب نهاية البيريسترويكا في عهد جورباتشوف، عندما أصبح من الواضح أخيرًا أن الدولة غير قادرة على الوفاء بالتزاماتها فيما يتعلق بتمويل الرعاية الصحية. كانت الكارثة الاقتصادية تقترب، مما أثر بشكل متزايد على تنفيذ الوظائف الاجتماعية من قبل الدولة. وفي ظل هذه الظروف، تقرر اللجوء إلى تجربة البلدان الأخرى، حيث تتمتع أنظمة الرعاية الصحية الوطنية بمصادر تمويل مختلفة تكمل بعضها البعض. منظمي الرعاية الصحية والاقتصاديين والمشرعين يفهمون على قدم المساواة الحاجة إلى إصلاحات في الصناعة، في المقام الأول - مراجعة مفهوم توفير الرعاية الصحية المالية.

من وجهة نظر اقتصادية، فإن VHI هي آلية لتعويض المواطنين عن النفقات والخسائر المرتبطة ببداية مرض أو حادث، أي. الحدث المؤمن عليه - (في VHI) نداء المؤمن عليه إلى مؤسسة طبية (طبيب) للحصول على المساعدة الطبية. يعتبر الحدث المؤمن عليه قد تم تسويته عندما تختفي الحاجة إلى مزيد من العلاج لأسباب طبية. يمكن أن يكون عدد الأحداث المؤمن عليها بموجب قواعد VHI غير محدود.

يتم توفير معلومات مفيدة لتقييم إمكانيات تطوير VHI من خلال بيانات الدراسات الاجتماعية، على وجه الخصوص، دراسة أجريت في عام 2000 من قبل موظفي OJSC ROSNO. كان عدد المشاركين 10000 شخص تتراوح أعمارهم بين 18 و80 عامًا، بما في ذلك 6000 مريض من وحدة APU في موسكو، و3000 مريض في وحدة APU في سانت بطرسبرغ، و1000 مريض في وحدة APU في ساراتوف. 70٪ من المشاركين كانوا مرضى المؤسسات الطبية الحكومية، 20.8٪ - الإدارات و 8.2٪ - مستقلون. وكان أكثر من نصف المشاركين من المتقاعدين أو لا يعملون (68.2%). تم إجراء الاستطلاع بطريقة الاستفهام.

تم تغطية 2٪ فقط من المجيبين بالتأمين الصحي الطوعي. في الوقت نفسه، أشار جميع المشاركين تقريبًا (98.2٪) إلى أنهم يدفعون بشكل أو بآخر تكاليف الرعاية الطبية بشكل منتظم. من بينهم، 81٪ من المستطلعين دفعوا شخصيا للطبيب، 36٪ - إلى مكتب النقد في المؤسسة الطبية (تم السماح بعدة إجابات، وبالتالي فإن مجموع المؤشرات في النسبة المئوية يتجاوز 100). يظهر الشكل 4 هيكل تكاليف السكان لدفع تكاليف الرعاية الطبية.

أرز. 4 هيكل تكاليف السكان لدفع تكاليف الرعاية الطبية

أعرب 80٪ من المشاركين عن استعدادهم لإنفاق جزء من دخلهم على دفع تكاليف الرعاية الطبية من أجل ضمان مستوى أعلى من جودة الخدمات الطبية، واستخدام التقنيات الطبية المتقدمة، والحصول على خدمة اضافية. ومع ذلك، فإن 10٪ فقط من المشاركين على استعداد لإبرام اتفاقية VHI من حيث المبدأ. وبالتالي، يبدو نظام "الدفع المباشر" مقابل الخدمات الطبية للسكان أكثر دراية وأبسط.

2.3.1. كائنات ومواضيع VHI

يعد التأمين الصحي الطوعي إضافة مهمة لأنظمة الصحة العامة أو CHI.

في روسيا، نشأت VHI كفئة اقتصادية وقانونية ونوع من نشاط التأمين في عام 1991 مع اعتماد قانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" بتاريخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-1. قانونيكان نموذج التأمين مختلفًا بشكل أساسي عن أنواع التأمين الشخصي التي كانت موجودة في ذلك الوقت. كان الأمر يتعلق بجديد نوعيًا بالنسبة لنا نظام قانونيالعلاقة القانونية. كانت الجدة في موضوع العلاقة القانونية التأمينية الناشئة بموجب VHI. بدا تكوين موضوعه أيضًا بطريقة جديدة. التأمين الشخصي، بما في ذلك التأمين الصحي، شائع في الفترة السوفيتيةالمنصوص عليها في حالة وقوع حدث مؤمن عليه (مرض أو ضرر آخر للصحة) المدفوعات مباشرة إلى المؤمن عليه. والغرض من هذا التأمين هو التخفيف من الخسائر المالية المحتملة للمؤمن له نتيجة الأضرار التي تلحق بالصحة. في هذه الحالة، كانت المصالح العقارية للشخص المؤمن عليه هي موضوع التأمين. وكان الهيكل الأكثر شيوعًا هو الهيكل "البسيط" للعلاقة القانونية التأمينية، والتي تضمنت شركة التأمين وحامل البوليصة كموضوعين، وعادة ما يتزامن حامل البوليصة شخصيًا مع المؤمن له.

قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي". موضوع التأمين الطبي الطوعييحدد المخاطر المرتبطة بتكلفة الرعاية الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه. وفي الوقت نفسه، ينص القانون على أن التأمين الطبي الطوعي “يوفر للمواطنين خدمات طبية إضافية وخدمات أخرى تزيد عن تلك التي تحددها برامج التأمين الإلزامي”. أهداف VMI هي مجموعتان من مخاطر التأمين: 1) حدوث نفقات الخدمات الطبية لاستعادة الصحة وإعادة التأهيل والرعاية؛ 2) خسارة الدخل بسبب استحالة التنفيذ نشاط العملسواء أثناء المرض أو بعده - مع بداية الإعاقة. يقصر تشريع الاتحاد الروسي موضوع التأمين الطبي على سداد تكاليف الرعاية الطبية فقط.

شركات التأمين في حالة التأمين الطبي الطوعي هي مواطنون أفراد يتمتعون بالأهلية القانونية و/أو مؤسسات تمثل مصالح المواطنين.

يوفر التأمين الطبي الطوعي نوعًا جديدًا من علاقات التأمين التي لم تكن معروفة من قبل لممارسة التأمين المحلي. وينبغي أن يكون هدفها مصالح ملكية أطراف ثالثة، وليس الشخص المؤمن عليه نفسه. تم الكشف عن مفهوم الكائن في القانون على أنه "نفقات ولكن توفير الرعاية الطبية". أصبح التركيب الموضوعي للعلاقة القانونية أكثر تعقيدًا، فبالإضافة إلى شركة التأمين والمؤمن عليه والمؤمن عليه، تم إدخال مؤسسة طبية إليها كشخص يقدم الرعاية الطبية بشكل مباشر.

يظهر التفاعل بين موضوعات VHI في الشكل 5.

الشكل 5. مخطط التفاعل بين موضوعات VHI

وكان الابتكار أيضًا هو الرفض الثابت تشريعيًا لاحتكار الدولة في مجال التأمين. تم اتباع الابتعاد عن احتكار الدولة والذكر الأول للتأمين الخاص في "أساسيات التشريع المدني لاتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية وجمهوريات الاتحاد" في عام 1991. لذلك، تم التأكيد على الطبيعة الخاصة لشركة VHI في قانون جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية "بشأن التأمين الطبي" "المواطنون في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" في عام 1991 كان جديدًا تمامًا.

2.3.2. الحاجة الاقتصادية لVHI

نظرًا لأن غالبية السكان مشمولون بأنظمة تأمين طبي إلزامية معينة في العديد من البلدان، فقد طورت شركات التأمين أنواعًا من التأمين تسمح للمواطنين المشاركين في التأمين الطبي الإلزامي، بمساعدة التأمين الخاص، بتغطية تكاليف تلك التأمينات الطبية بالكامل الخدمات التي يتم دفع تكاليفها جزئيًا من خلال برامج التأمين الطبي الإلزامي أو تحسين ظروف الرعاية الطبية الخاصة بهم بموجب التأمين الصحي الإلزامي. يوفر VHI الإضافي تغطية للعمليات الجراحية باهظة الثمن، لجذب الأطباء المتخصصين الرائدين، واختيار المستشفى والطبيب، وخلق ظروف علاجية مريحة، وتوفير الرعاية، وبعض الأشياء الأخرى.

يشمل التأمين الصحي الذاتي السياسات الطبية: المواطنون الذين لا يشاركون في التأمين الطبي الإلزامي؛ مجموعات معينة من السكان ذوي معاملة خاصة (الأطفال والنساء وبعض المجموعات الأخرى)؛ للعلاج في العيادات الخاصة والممارسين الخاصين؛ ليزود التأمين الطبيعند السفر إلى الخارج.

يظهر VMI ويتطور بنجاح حيث ومتى تكون هناك حاجة لدفع ثمن الخدمات الطبية (الكاملة أو الجزئية). إذا تم توفير الرعاية الطبية مجانًا وتمويلها بالكامل من قبل الدولة أو نظام CHI، فلن تكون هناك حاجة إلى تأمين صحي إضافي.

تواتر حدوث خطر المرض خلال دورة الحياةإن الشخص يجعل من الممكن إرجاع هذا الخطر إلى عدد المخاطر المؤمن عليها من خلال معادلة عواقبه على مجموعات كبيرة من السكان. إن خطر المرض يؤثر بالفعل على كل شخص، ولكن في الوقت نفسه تم الكشف عن نمط إحصائي مستقر يجعل من الممكن تقسيم حياة الشخص إلى أربع فترات تميز تكرار ظهور المرض:

I) من الولادة إلى 15 سنة - فترة أمراض الطفولة، التي تتميز بمستوى مرتفع إلى حد ما من المراضة؛

II) من 15 إلى 40 سنة - فترة استقرار تتميز بأقل نسبة حدوث؛

III) من 40 إلى 60 سنة - فترة الزيادة التدريجية في المخاطر؛

IV) بعد 60 عامًا - الفترة التي يكون فيها خطر الإصابة بالأمراض أعلى.

مكنت ديناميكيات المخاطر هذه من تنفيذ توزيعها المتساوي في المجتمع بمساعدة التأمين باستخدام أقساط التأمين المتساوية لمختلف الفئات العمرية.

تعتمد الحاجة إلى VHI بشكل مباشر على مدى تغطية مخاطر المرض من خلال أنظمة التأمين الصحي الإلزامي. كلما كان نطاق ضمانات التأمين الصحي الخاص ضيقاً، كلما زاد الطلب على التأمين الصحي الخاص، والعكس صحيح. يتم تحديد الطلب على التأمين الصحي الخاص في كثير من الحالات من خلال الرغبة في الحصول على ضمان ليس فقط العلاج، ولكن أيضًا مستوى عالٍ من الخدمة في مؤسسة طبية (غرفة خاصة، ممرضة، علاج من كبار المتخصصين وبعض الخدمات الأخرى). تصبح الحاجة إلى VHI ذات أهمية كبيرة عند السفر إلى الخارج، خاصة إلى تلك البلدان التي يكون فيها الحصول على تأشيرة مستحيلاً دون تقديم التأمين الطبي طوال مدة الرحلة.

2.3.3. التنمية منذ ذلك الحين الوضع الحالي وآفاق VHI في روسيا

فالتأمين الصحي الطوعي ظاهرة خاصة للغاية بالمعنى القانوني؛ وأي تدخل من جانب الدولة في العلاقات الخاصة أمر مستحيل، ما لم تتطور هذه العلاقات بشكل طبيعي بطبيعة الحال.

ليس من قبيل المصادفة أنه في عام 1999، وبمبادرة من الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي، جرت مناقشة حول مشروع قانون "بشأن التعديلات والإضافات على قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي"" . وبموجب مشروع القانون هذا، تم تقسيم القانون إلى قسمين: "التأمين الطبي الإلزامي" و"التأمين الطبي". كانت هذه محاولة لفصل CHI بنظامها القانوني المحدد عن VHI.

وكما تصور المشرع، كان من المقرر أن يشهد التأمين الصحي الطوعي تطوراً مستقلاً وعفوياً تقريباً في الفترة 1991-1993. وإعطاء زخم ل مزيد من التطويرالرعاىة الصحية. تم التخطيط لـ VHI كتدفق مالي جدي للرعاية الصحية المحلية.

لقد أثبتت الحياة أن نية المشرع لم تكن مبررة. لم يتلق VHI التوزيع المناسب، على أي حال، لم يصبح "دعما" ماليا كبيرا للرعاية الصحية. هناك أسباب كثيرة لذلك، السبب الرئيسي هو مشاكل اقتصادية. ولكن هناك بعض أوجه القصور في القانون نفسه. وبالتالي، فإن الحوافز الضريبية المنصوص عليها في الجزء 2 من المادة 13 من القانون للمؤسسات التي تقوم بتوجيه الأموال من أرباح شركة VHI لا يتم تنفيذها في الممارسة العملية. وفي الوقت نفسه، فإن الشركات هي حاليًا شركات التأمين الحقيقية الوحيدة التي من الضروري المراهنة عليها. فقط شركة التأمين الجماعية هي القادرة على إعطاء زخم لمزيد من التطوير لـ VHI. لا يملك الفرد المؤمن عليه حاليًا الوسائل اللازمة لدفع تكاليف بوليصة VHI، وإذا كان يسعى للحصول على خدمات شركة تأمين، فعندئذ فقط عندما يحتاج بالفعل إلى رعاية طبية، وكيف. عادة ما تكون باهظة الثمن. وبهذا المعنى، فإن العمل مع فرد مؤمن عليه غير مربح لشركة التأمين. عادة ما تبرم شركة التأمين الجماعي عقود التأمين الطبي الطوعي لصالح موظفيها - الأشخاص في سن العمل الذين نادراً ما يحتاجون إلى رعاية طبية. يعد العمل مع التأمين الجماعي مفيدًا لشركة التأمين، وفي النهاية، لنظام VHI ونظام الرعاية الصحية.

لن ينتشر التأمين الفردي على نطاق واسع في بلدنا أيضًا لأن مجتمعنا يركز تقليديًا على الجماعية والأشكال الجماعية لإعمال الحقوق.

بالإضافة إلى الشكل الجماعي لـ VHI، فإن ما يسمى بالشكل المؤسسي ممكن، عندما تعمل جمعية عامة كشركة تأمين، أو تؤمن أعضائها، أو يتم إنشاء رابطة لشركات التأمين. رابطة حاملي وثائق التأمين هي شكل من أشكال رابطة المواطنين للمشاركة المشتركة في أي شكل من أشكال الشراكة الشخصية أو الشخصية (في حالتنا، VHI). تأمين الملكية. تأمين الشركات، للأسف، لم يتم توزيعه بعد. على الرغم من أنه يمكن أن يتطور، على سبيل المثال، في البلديات الصغيرة، حيث ستتولى السلطات البلدية تنظيم جمعية شركات التأمين، وستشمل الجمعية جميع سكان البلدية.

بشكل عام، تعمل العديد من الشركات في VHI في جميع أنحاء البلاد، وأكثرها نجاحًا هي Ingosstrakh، وشركة الإنشاءات الصناعية، وIC Spasskiye Vorota، في منطقة سمارة - IC AskoMED، وSamaraMed، وما إلى ذلك.

إمكانات DMS واضحة. ولكن من الضروري إثارة اهتمام المؤمن عليه الجماعي والشركات (يجب أيضًا تشكيل الأخير). من الضروري إنشاء نظام فعال للمزايا الضريبية والاقتصادية والقانونية للمؤسسات التي تدخل في اتفاقيات VHI فيما يتعلق بموظفيها، وتوسيع نطاق هذه المزايا لتشمل رواد الأعمال من القطاع الخاص الذين يستخدمون العمالة المستأجرة، وتوفير الإمكانية للبلديات الصغيرة (وربما الكبيرة) لتكون بمثابة شركة التأمين لسكان هذه البلديات.

من الممكن إنشاء نظام تفضيلي لحاملي وثائق التأمين على المستويين الفيدرالي والإقليمي. ويبدو أن المستوى الإقليمي أكثر مثالية. أولا، السلطات الإقليمية أقرب إلى السكان، وثانيا، على السلطات الإقليمية أن مشاكل الرعاية الصحية مغلقة.

2.4. السمات المميزة للتأمين الصحي الإلزامي والطوعي

يشبه التأمين الطوعي التأمين الصحي الإلزامي ويتبع نفس الهدف الاجتماعي - وهو تزويد المواطنين بضمان تلقي الرعاية الطبية من خلال تمويل التأمين. إلا أن هذا الهدف المشترك يتحقق بين النظامين بوسائل مختلفة.

أولا، التأمين الطبي الطوعي، على عكس التأمين الطبي الإجباري (CMI)، هو فرع من فروع التأمين غير الاجتماعي , والتأمين التجاري. تنتمي شركة VHI، إلى جانب التأمين على الحياة والتأمين ضد الحوادث، إلى مجال التأمين الشخصي.

ثانيا، كقاعدة عامة، هذه إضافة إلى نظام CHI، الذي يوفر للمواطنين الفرصة للحصول على خدمات طبية تتجاوز تلك المنصوص عليها في برامج التأمين الصحي الإلزامي أو مضمونة في إطار طب ميزانية الدولة.

ثالثا، على الرغم من أن كلا النظامين عبارة عن تأمين، فإن CHI تستخدم مبدأ التضامن التأميني، وتستخدم VHI مبدأ التكافؤ التأميني. وبموجب عقد التأمين الطبي الطوعي، يتلقى الشخص المؤمن عليه تلك الأنواع من الخدمات الطبية وبالمبالغ التي تم دفع قسط التأمين مقابلها.

رابعا، لا يتم تنظيم المشاركة في برامج VHI من قبل الدولة وتلبي احتياجات وقدرات كل مواطن أو فريق محترف.

هناك اختلافات أخرى ذات أهمية متساوية بين التأمين الصحي الإلزامي والطوعي.

وفقا للفن. 1 من قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي ..." يعد التأمين الصحي الإلزامي جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية في تلقي الرعاية الطبية والدوائية المقدمة على حساب الرعاية الإجبارية. تأمين صحي. يتم تنفيذ التأمين الطبي الطوعي على أساس برامج التأمين الطبي الطوعي ويزود المواطنين بخدمات طبية وخدمات أخرى إضافية تتجاوز تلك التي تحددها برامج التأمين الطبي الإلزامي.

يغطي التأمين الصحي الإلزامي، على عكس الطوعي، جميع مخاطر التأمين بغض النظر عن نوعها.

إن MHI عالمية، ويمكن أن تكون التطوعية جماعية وفردية.

شركات التأمين للتأمين الصحي الإلزامي هي أصحاب العمل للمواطنين العاملين والدولة (السلطات التنفيذية المحلية) للمواطنين غير العاملين. في التأمين الصحي الإلزامي، يلتزم المؤمن عليه بإدراج عقد مع شركة تأمين طبي، وفي التأمين الصحي الطوعي، يتم إبرام العقد فقط على أساس طوعي.

يتم تنفيذ أنشطة التأمين الصحي الإلزامي على أساس غير تجاري، والتأمين الصحي الطوعي هو أحد أنواع الأنشطة المالية والتجارية ويتم تنفيذه ليس فقط وفقًا لقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي لمواطني روسيا". الاتحاد الروسي"، ولكن أيضًا مع القوانين الأخرى التي تنظم نشاط ريادة الأعمال.

على عكس التأمين الصحي الطوعي، في حالة التأمين الصحي الإلزامي، لا تعتمد مدة فترة التأمين على مدة دفع أقساط التأمين، وتكون شركة التأمين مسؤولة حتى لو لم يتم دفع أقساط التأمين.

تتكون الموارد المالية لنظام MMI من مدفوعات الميزانية ومساهمات المؤسسات والهيئات الحكومية ذات المستوى المناسب. يتم تحديد مبلغ الاشتراكات في التأمين الصحي الإلزامي للمؤسسات والمنظمات والكيانات الاقتصادية الأخرى كنسبة مئوية من الأجور المستحقة. يتم التأمين الطبي الطوعي على حساب ربح (دخل) المؤسسة والأموال الشخصية للمواطنين، ويتم تحديد مبلغ أقساط التأمين باتفاق الطرفين.

يتم تحديد البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي من قبل حكومة الاتحاد الروسي وعلى أساسه تتم الموافقة على برنامج إقليمي يمثل قائمة الخدمات الطبية المقدمة لجميع المواطنين في منطقة معينة. في حالة التأمين الطبي الطوعي، يتم تحديد قائمة الخدمات والشروط الأخرى بموجب العقد المبرم بين المؤمن له وشركة التأمين.

يتم تحديد تعريفات الخدمات الطبية بموجب التأمين الصحي الإلزامي على المستوى الإقليمي من خلال اتفاقية بين منظمات التأمين الطبية والهيئات الحكومية ذات المستوى المناسب والمنظمات الطبية المهنية. يتم تحديد تعريفات الخدمات الطبية بموجب التأمين الطبي الطوعي بالاتفاق بين منظمة التأمين الطبي والمؤسسة الطبية أو المؤسسة أو المنظمة أو الشخص الذي يقدم هذه الخدمات.

يتم تحديد نظام مراقبة الجودة للتأمين الصحي الإلزامي باتفاق الطرفين، مع الدور القيادي لسلطات الدولة، وبالنسبة للتأمين الصحي الطوعي يتم إنشاؤه بالاتفاق.

2.5. آفاق الجمع بين CHI وVHI

ترتبط مسألة أشكال استمرار وجود التأمين الصحي الإلزامي كعنصر من عناصر ضمانات الدولة في المقام الأول بمسألة الطرق الممكنة لتغطية العجز المالي للأموال المخصصة لتمويل الرعاية الطبية. هناك ثلاث استراتيجيات رئيسية لتحقيق الأمن المالي لضمانات الدولة.

وتنص الاستراتيجية الأولى على زيادة التمويل العام للرعاية الصحية، إلى جانب اتخاذ تدابير محدودة لإعادة هيكلة نظام الرعاية الصحية وتحسين كفاءته. تركز هذه الإستراتيجية على تطوير VHI كنظام يحل محل التأمين الطبي الإلزامي، مع الحفاظ على ضمانات الدولة للرعاية الطبية للسكان دون تغيير.

وتركز الاستراتيجية الثانية على تحقيق زيادة كبيرة في كفاءة استخدام الموارد المتاحة، وذلك من خلال إعادة هيكلة عميقة للرعاية الطبية مع نقل أقصى جزء ممكن منها إلى مرحلة العيادات الخارجية مع الإلغاء المتزامن للتمويل من المصادر العامة. القدرات المحررة لا تولد خيارات جديدة للجمع بين VMI وCHI مقارنة بالاستراتيجية الأولى.

تتضمن الاستراتيجية الثالثة مجموعة من التدابير لتحسين كفاءة نظام الرعاية الصحية مع مراجعة جزئية للضمانات وتخفيض الرعاية الطبية (من حيث الأنواع، والأحجام المضمونة وشروط التقديم)، الممولة بالكامل من المصادر العامة. يخلق هذا الخيار ظروفًا مختلفة بشكل أساسي لتطوير VHI، مقارنةً بالاستراتيجيتين الأوليين. نحن هنا نتحدث عن تحويل تقديم جزء من أنواع الرعاية الطبية إلى أساس مدفوع الأجر لفئات معينة من السكان، أو إدخال المشاركة القانونية لعدد من فئات السكان في تمويل الرعاية الطبية المقدمة بموجب برنامج التأمين الطبي الإلزامي (المدفوعات المشتركة في وقت تلقي الرعاية الطبية أو تقديم قسط تأمين إضافي). وبناء على ذلك، فإن موضوع التأمين الطبي الطوعي آخذ في التوسع. تظهر الأشكال المركبة من VHI وCHI كأشكال لنظام متعدد المستويات للتأمين الصحي.

الشرط الرئيسي للتنفيذ الناجح لأي من هذه الاستراتيجيات هو الوصف الواضح لبرنامج ضمانات الدولة - أنواع وأحجام وشروط تقديم الرعاية الطبية المجانية.

يتضمن إنشاء نظام التأمين الصحي متعدد المستويات اتخاذ القرارات الرئيسية التالية:

تعريف واضح لأنواع الرعاية الطبية المقدمة لأي مواطن مجاناً (تدفع على حساب التأمين الطبي الإلزامي) تحت أي ظرف من الظروف؛

تحديد فئات المواطنين الذين يحق لهم الحصول على أوسع حزمة من الخدمات الطبية بموجب التأمين الطبي الإلزامي، ومعايير تصنيف المواطنين إلى فئة أو أخرى (المستوى دخل العائلة، الحالة الاجتماعية، وما إلى ذلك)؛

تحديد معايير تحديد أنواع و (أو) أحجام الرعاية الطبية لفئات مختلفة من المواطنين.

يجب اعتبار شركات التأمين الطبي بمثابة هياكل تضمن التنفيذ والتحكم في تنفيذ برنامج CMI وبرامج VHI المتمايزة. يجب على شركات التأمين توفير الإدارة الفعالةالرعاية الطبية، بناءً على تكامل وتحليل المعلومات المالية والسريرية، وإدارة تدفقات المرضى وتحقيق التوازن اللازم بين التكاليف والجودة وسهولة الوصول إلى الرعاية الطبية. وبالتزامن مع زيادة الصلاحيات، يجب أن تزيد متطلبات شركات التأمين المشاركة في النظام. وينبغي أن تكون هذه الهياكل ذات إمكانات بشرية وتقنية عالية قادرة على تنفيذ برامج التأمين الصحي المتنوعة والمتباينة التي تكمل وتوسع الحد الأدنى المضمون للدولة لتزويد سكان الاتحاد الروسي بالرعاية الطبية المجانية.

في الواقع الروسي، تتم عملية الجمع بين التأمين الطبي الإلزامي والطوعي بشكل عفوي إلى حد كبير. إن نقص الرعاية الطبية المقدمة في قطاع الصحة العام يجبر المرضى على البحث عن طرق للحصول على الخدمات الطبية المفقودة على حساب الدخل الشخصي أو أموال أصحاب العمل. في الوقت نفسه، يمكن للمواطنين الذين ينتمون إلى فئة غير المحمية اجتماعيا - المواطنين المصابين بأمراض مزمنة ومنخفضي الدخل استخدام هذه الفرص إلى حد أقل بكثير. وهم الذين يحتاجون أكثرالرعاية الطبية. ومع عدم كفاية الرعاية الطبية لهذه الفئة، تزداد الحاجة إليها. ونتيجة لذلك، فإن التفاوت بين أحجام الرعاية الطبية اللازمة والمتاحة لهؤلاء المواطنين آخذ في التزايد.

الفصل 3

التأمين الطبي في الخارج

3.1. الخبرة الأجنبية في التأمين الصحي

يشكل التأمين الصحي، أو بتعبير أدق، تأمين النفقات الطبية، عنصرا هاما في البنية التحتية الاجتماعية في أي دولة متقدمة.

هناك عدة نماذج للرعاية الصحية الوطنية في العالم. تتبع الولايات المتحدة نموذجًا فرديًا، حيث يتم توفير قدر صغير من الرعاية الطبية القطاع الحكومييتم استكمال الرعاية الصحية بنظام متطور للتأمين الطبي. يقدم قطاع الصحة العامة بشكل أساسي الرعاية الطارئة وعلاج الأمراض ذات الأهمية الاجتماعية. يتم التأمين الطبي الخاص على نوعين - جماعي وفردي. علاوة على ذلك، فإن كل أمريكي عامل، مؤمن عليه من قبل صاحب العمل، يسعى، بصرف النظر عن أي شخص، إلى التأمين بشكل فردي ضد المرض وتأمين أفراد الأسرة. التأمين الطبي الإلزامي، كعنصر من عناصر ضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية، غائب. يغطي التأمين الصحي الحكومي الحالي فئات معينة فقط من العمال: موظفو الخدمة المدنية وضباط الشرطة والعسكريون. تعمل الشركات الخاصة كشركات تأمين، ويُسمى التأمين حكوميًا فقط لأن أقساط التأمين تُدفع من الميزانية.

ألمانيا تلتزم نظام مختلطعندما يكون هناك قطاع صحي عام متطور وأنظمة متطورة للتأمين الصحي الإجباري والخاص (غير الحكومي). إذا لزم الأمر، يجوز للمؤمن له، بالإضافة إلى الخدمات في إطار التأمين الإلزامي، الاستفادة من الخدمات التي تقدمها شركات التأمين الخاصة.

تلتزم فرنسا بالنموذج الذي يضطر فيه كل مواطن إلى التأمين بموجب برامج التأمين الخاصة، وذلك لأن. تغطي الدولة ونظام CHI ما بين 75 إلى 80٪ فقط من تكاليف العلاج (يُطلق على هذا النظام أحيانًا اسم "التكميلي"). علاوة على ذلك، فإن نظام التأمين الطبي الإلزامي الحالي لا يغطي جميع السكان المؤمن عليهم.

يعتمد التأمين الطبي الإلزامي في الخارج على تكوين صناديق تأمين غير حكومية على حساب المدفوعات الإلزامية من الموظفين وأصحاب العمل مع إعانات جزئية من الدولة. وتستخدم هذه الأموال لدفع تكاليف الخدمات الطبية.

كقاعدة عامة، يعتمد تمويل نظام الرعاية الصحية على مجموعة من العناصر المختلفة مع هيمنة شكل أو آخر. يتم تمويل معظم الخدمات الطبية بشكل إلزامي الأشكال التشريعيةالتأمين الصحي أو مباشرة من قبل الدولة من خلال الموازنة. ويحصل السكان على الخدمات الصحية جزئياً على أساس طوعي. ويتم ذلك إما على أساس الدفع المباشر مقابل خدمات الرعاية الصحية، أو من خلال التأمين الصحي الطوعي.

نسبة تدفقات نقدية، التي تمر عبر هذه القنوات الأربع، تختلف بشكل كبير في دول مختلفة. على سبيل المثال، في ألمانيا، هذه النسبة هي كما يلي: من خلال الأسعار، يتلقى الطب حوالي 5٪، وأقساط التأمين الطوعي - 10٪، وأقساط التأمين للتأمين الإلزامي - 75٪، والضرائب - 10٪ من جميع الموارد المالية.

يستخدم التأمين الصحي الإلزامي طريقتين. في ألمانيا وهولندا، يتم تطبيق مبدأ الخدمة. وهذا يعني أن المريض يعالج بالمجان، كما هو الحال في الدول التي لديها نظام صحي عام. يحتاج فقط إلى إظهار إثبات التأمين. وفي بلجيكا وفرنسا ولوكسمبورغ، يتم تطبيق مبدأ مختلف - وهو استرداد التكاليف. وهناك، يجب على المريض المؤمن عليه أن يدفع أولاً تكاليف الخدمات الطبية بنفسه. وبعد ذلك سيتم تعويضهم كليًا أو جزئيًا وفقًا للتعريفات التي تحددها شركات التأمين الصحي، مع مراعاة بعض الاشتراكات الخاصة.

الجدول 5

اشتراكات التأمين الصحي الإلزامي

(% من الرواتب)

يتم إنشاء التأمين الصحي الإلزامي بموجب قانون البلد المعني وليس للجميع، ولكن فقط لفئات معينة من السكان. على سبيل المثال، في ألمانيا، حيث هذا النظام هو الأكثر تطورا، يخضع جميع الموظفين والفلاحين والطلاب والعاطلين عن العمل للتأمين الإلزامي. ويتم التأمين على المتقاعدين وأفراد الأسرة بمبلغ معين من الدخل الشهري. بالإضافة إلى ذلك، هناك مستوى معين من متوسط الدخل الشهري، والذي لا يتم تحصيل المدفوعات الإلزامية فوقه.

يعد التأمين الصحي غير الحكومي أو الخاص في عدد من الدول الأجنبية هو الطريقة الرئيسية لتغطية تكاليف العلاج. وفي بلدان أخرى يكون ذلك بالإضافة إلى مستوى الرعاية الصحية المجانية التي تضمنها الدولة.

في الولايات المتحدة، تتم تغطية النفقات الشخصية بطرق مختلفة، سواء من قبل المنظمات الخاصة (التأمين الصحي) أو من قبل الدولة. كلا مصدري التمويل هذين كانا في أواخر التسعينيات. شكلت أكثر من 70٪ من إجمالي النفقات الطبية للسكان، أي ما يعادل 440 مليار دولار، بما في ذلك. لحصة مؤسسات التأمين الخاصة - أكثر من 30% من المبلغ المحدد.

في شركات التأمين، غالبا ما يمارس التأمين الصحي جنبا إلى جنب مع أنواع أخرى من أنشطة التأمين (التأمين على الحياة، التأمين على الممتلكات، وما إلى ذلك). فهو أقل ربحية من الأنواع الأخرى. تعمل شركات التأمين، كقاعدة عامة، كوسطاء، وتقتصر فقط على تغطية التكاليف المقابلة لعملائها. إنهم أنفسهم لا ينظمون أو يقدمون الرعاية الطبية، مما يمنح المؤمن عليه الحق في اختيار الطبيب والمستشفى بشكل مستقل، وإن كان ذلك مع بعض القيود. تقوم الشركات الكبيرة بإنشاء أنظمة التأمين الخاصة بها للتأمين الصحي الجماعي لموظفيها. في كثير من الأحيان، يعمل رجل الأعمال كمؤمن لصالح الموظف الذي يدفع ما يصل إلى 80٪ من التكلفة عقد التأمين. تعتبر شروط التأمين الصحي معيارا هاما عند اختيار مكان العمل.

وعلى عكس شركات التأمين، فإن المؤسسات المتخصصة نفسها تقدم العلاج في عياداتها أو غير ذلك، ولا يدخل العميل في علاقة مالية مع العيادة أو الطبيب. وبحسب الميثاق، فإن المنظمات المتخصصة التي ظهرت أولاً كانت ولا تزال غير ربحية. كل الدخل الناتج عن استثمار الاحتياطيات المجانية الناتجة عن أقساط التأمين يذهب بالكامل لصالح أعضاء هذه المنظمات. بمعنى آخر، يتم أخذ الربح بعين الاعتبار عند تحديد أسعار التأمين. لاحظ أن المنظمات التي تم إنشاؤها في مؤخرا، وعادة ما توفر بعض الدخل من أنشطتها. وفي هذا الصدد، فهي قريبة من شركات التأمين.

تقوم منظمات صيانة الصحة (HMOs) بتطوير ودفع تكاليف عملية العلاج بأكملها بنفسها. يدفع العميل مبلغًا محددًا مسبقًا مقابل الرعاية الطبية لفترة زمنية معينة، بغض النظر عن التكلفة الحقيقية (المتوقعة) للعلاج. يتم تنظيم نشاط OPP من قبل الدولة.

ومن المناسب تتبع الاختلافات بين صناديق المرضى ومنظمات التأمين (SOs). في CO - الاختيار الحر للطبيب أو المستشفى من قبل المؤمن عليه، في صندوق المرضى - يوافق العميل على تلقي الرعاية الطبية من طبيب مقدم أو موصى به من قبل هذه المنظمة، وهو مسؤول أيضًا عن جودة العلاج.

في أوروبا الغربية، تختلف حصة المؤمن عليهم في إجمالي السكان (التغطية التأمينية) والأقساط لكل مؤمن عليه بشكل كبير حسب البلد (الجدول 6). وفيما يتعلق بمستويات المساهمة، يبدو أن التباين الكبير الملحوظ (الحد الأقصى للمساهمات في ألمانيا، والحد الأدنى من المساهمات في الدنمارك وإنجلترا) يرجع إلى الاختلافات في نطاق الخدمات الطبية المقدمة. يتم تحديد مجموعة من الخدمات الطبية في العقد.

قد تكون الأرقام الواردة في الجدول قديمة بعض الشيء. ومع ذلك، تشير البيانات الأحدث المجزأة إلى أن انتشار التأمين الصحي الخاص لم يتغير إلا قليلاً حتى الآن. وتتزايد المساهمات باستمرار بسبب ارتفاع تكلفة الخدمات الطبية، وهو ما حدث في جميع الدول المتقدمة في العقدين الماضيين (التقدم في "التكنولوجيا").

الجدول 6

التأمين الصحي الخاص في دول أوروبا الغربية عام 1992

3.2. إمكانية الاستفادة من الخبرة الأجنبية في التأمين الطبي في روسيا

إن نظام الرعاية الصحية القائم على مبادئ التأمين يجعل من الممكن تحقيق رعاية طبية عالية الجودة بتكاليف أقل بكثير من التمويل الخاص. تنفق الدول الأوروبية التي لديها نظام متطور لطب التأمين حوالي 6-9% من الناتج المحلي الإجمالي سنويًا على الرعاية الصحية (الاستثناء هو ألمانيا، حيث يتم إنفاق حوالي 11% من الناتج المحلي الإجمالي على الرعاية الصحية)، بينما في الولايات المتحدة التي تتمتع بنظام رعاية صحية ليبرالي و ومع الاستخدام الواسع النطاق للمدفوعات الخاصة مقابل الخدمات الطبية، تشكل التكاليف حوالي 14% من الناتج المحلي الإجمالي مع جودة مماثلة للخدمات الطبية.

إن نموذج التأمين الصحي الإلزامي (CHI) في ألمانيا موجود بشكل ثابت ويتطور منذ أكثر من اثنتي عشرة سنة، وله خصائص مماثلة المبادئ الروسيةالبناء وتجربتها تستحق الاهتمام. دعونا نتوقف عن ذلك.

نظام الصحة الوطنيةوتم إنشاء الحماية الاجتماعية في ألمانيا تدريجياً، ليس بموجب مرسوم لمرة واحدة، بل من خلال سلسلة من القوانين التشريعية التي تعمل على توسيع نطاق الضمانات الاجتماعية. وكانت كل خطوة جديدة متناسبة مع الفرص الحقيقية، وكان اعتماد البرامج الجديدة يسبقه تحليل شامل لقاعدة موارد الصناعة.

أتاح التحليل المقارن لأنظمة التأمين الصحي في ألمانيا وروسيا تحديد المجالات التالية لإصلاح النموذج المحلي للتأمين الصحي، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية تطبيق التجربة الإيجابية لألمانيا: تتعلق هذه التغييرات بمبادئ التنظيم وتمويل نظام CHI، وضمان العلاقة بين التأمين الصحي الإلزامي والطوعي، وحماية حقوق المؤمن عليه.

بفضل أسباب اقتصاديةإن التمويل الكامل لبرنامج ضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية المجانية (SGBP) المعتمد سنويًا من قبل الحكومة الروسية لجميع سكان الاتحاد الروسي أمر مستحيل، لذلك من الضروري التخلي عن إعلان توفير نفس الرعاية لجميع المواطنين قدر من الرعاية الطبية المجانية، وهو أمر غير ممكن عمليا. في الغالبية العظمى من المناطق، لا يتم توفير هذا البرنامج، وفي إطاره برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي، من أموال الدولة.

تعتبر مشكلة نقص الأموال في نظام CHI ككل أمرًا نموذجيًا لدولة تبدو مزدهرة مثل ألمانيا. ووفقا للإحصاءات الرسمية، بلغ العجز في أموال المرض في عام 2001 ككل 2.5 مليار يورو، في حين بلغ العجز في صناديق المرضى 2.5 مليار يورو. المبلغ الإجماليوبلغت نفقات كافة صناديق التأمين الصحي في ألمانيا عام 2001 138 مليار يورو. وللمقارنة، خلال نفس الفترة، بلغت نفقات الصناديق الإقليمية الروسية للتأمين الطبي الإلزامي (بما في ذلك إعانات صندوق التأمين الطبي الإلزامي) 87401.7 مليون روبل. أصبح من المستحيل تزويد نظام التأمين الصحي بالموارد المالية اللازمة لتوفير كامل حجم الخدمات الطبية المعلنة من قبل وزارة الصحة والسكان لكل شخص مؤمن عليه. في ألمانيا، حيث تشمل برامج التأمين الطبي الإلزامي، كما هو الحال في روسيا، مجموعة واسعة من الأنشطة الطبية، تجري الآن مناقشات نشطة حول قضايا الحد من حجم الخدمات الطبية المقدمة في إطار برامج التأمين الطبي الإلزامي. وفي المستقبل القريب ستحدد ألمانيا الحجم الأساسي للرعاية الطبية في نظام التأمين الطبي الإلزامي، والذي من المفترض أن يقدم لكل مؤمن عليه مجانا. جميع أنواع الرعاية الطبية غير المدرجة في البرنامج الأساسي يجب أن يدفعها المريض بشكل خاص من أمواله الشخصية أو عن طريق إبرام اتفاقية VHI إضافية. سيتم إجراء استثناءات فقط للأشخاص المؤمن عليهم المصابين بأمراض خطيرة. الأشخاص ذوي دخل منخفضسوف تتلقى الدعم الحكومي.

قبل النظام الروسيويواجه التأمين الصحي أيضًا مهمة مهمة - وهي تحقيق التوازن بين برامج التأمين الطبي الإلزامي وتمويل نظام التأمين الطبي الإلزامي ككل. ولتحقيق هذه الغاية، يُقترح تطوير برنامج تأمين صحي متعدد المستويات مع قائمة الخدمات المقدمة لجميع سكان الاتحاد الروسي مجانًا في نطاق برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي، وقائمة الخدمات المقدمة بالإضافة إلى ذلك في إطار برامج التأمين الطبي الطوعي المكمل للتأمين الطبي الإلزامي أو على حساب أموال المواطنين الشخصية. وفي الوقت نفسه، ينبغي تحديد الحجم الأساسي للرعاية الطبية في التأمين الطبي الإلزامي مع حساب الحاجة المالية لتنفيذه في كلياعلى أساس إحصاءات التأمين المتراكمة. يُنصح بتقديم خدمات تتجاوز البرنامج الأساسي مجانًا فقط لفئات المواطنين غير المحمية اجتماعيًا بعد التأكد من الحاجة إليها من خلال استنتاج لجنة الخبراء السريرية.

يجب أن يكون أساس برنامج MHI الأساسي عبارة عن قائمة (مصنف) متمايزة من الخدمات المقدمة ضمن كل تخصص طبي. من الضروري رفض التمويل للفئات المعممة - زيارات الملف الشخصي، وما إلى ذلك، حيث من المستحيل التحقق من استخدامها في العمل الاستخدام المقصودأموال.

للعمل في نظام تأمين صحي متعدد المستويات، يلزم الجمع بين التأمين الصحي الإلزامي والطوعي (VMI). وفقًا للقانون الألماني، فإن حوالي 90٪ من إجمالي سكان ألمانيا مشمولون بالتأمين الصحي الإلزامي. فقط جزء صغير من سكان البلاد (معظمهم من ذوي الدخل المستقر المرتفع) لا يخضعون للالتزام القانوني بتأمين صحتهم. إذا أراد المؤمن عليه في صندوق التأمين الصحي الحصول على نطاق أوسع من الخدمات الطبية والخدمية مقارنة ببرنامج CHI، فيمكنه إبرام عقد تأمين صحي تكميلي مع شركة التأمين.

في روسيا، تطور الوضع عندما تكون المدفوعات القانونية والظلية من قبل السكان مقابل الخدمات الطبية و الأدويةووفقا لتقديرات مختلفة، فإنها تشكل من 25 إلى 45٪ من إجمالي نفقات الدولة والسكان على الرعاية الصحية. وفي الوقت نفسه، من المهم للغاية ألا تؤدي الأموال التي تتلقاها المؤسسات الطبية إلى زيادة دخل الظل في الاقتصاد، بل يتم إنفاقها على تطوير الرعاية الصحية.

ومن ثم، فإن إحدى المهام المهمة بالنسبة لروسيا تتلخص في تطوير نهج منهجي لتطوير مرض نقص المناعة البشرية (VHI)، والذي ينبغي أن يصبح "بنية فوقية" مصممة بشكل عقلاني للطب المجاني. سيكون أساس نظام VMI هو برامج التأمين القياسية والموحدة، والتي ينبغي تطويرها مع مراعاة تفاصيل برنامج CHI الأساسي. ستصبح برامج CHI وVHI المشتركة في المستقبل الأساس لبناء العلاقات المالية في نظام التأمين الصحي وتمويل نظام الرعاية الصحية. الوضع الحالي يتوافق مع المنطق الاقتصادي. يقبل جميع دافعي الضريبة الاجتماعية الموحدة (المؤسسات ورجال الأعمال والمواطنون) أسعار VMI التي تحددها شركة التأمين دون أي تخفيض في تكلفة الحد الأدنى من أحجام الرعاية الطبية التي تضمنها الدولة، والتي يحولون لها شهريًا 3.6٪ من صندوق الأجور إلى الميزانية.

بحاجة إلى مقدمة عن روسيا في النظام التشريعينموذج تنظيمي ومالي واحد لـ CHI في جميع المناطق. سيساعد ذلك على تحسين أداء نظام CHI بأكمله وسيسهل التفاعل داخل النظام بين موضوعاته. وفي الوقت نفسه، فإن النقطة الأساسية هي مسألة إدراج المنظمات الطبية التأمينية في نظام الحماية الاجتماعية للسكان. وتظهر تجربة ألمانيا أن نظام CHI يعمل بفعالية في ظل وجود ثلاثة موضوعات تأمينية (المؤمن له، شركة التأمين – صندوق التأمين الصحي – مؤسسة طبية). في النموذج الكلاسيكي CHI المستخدمة في ألمانيا، صناديق التأمين الصحي (نظائرها الأموال الروسيةيجمع التأمين الصحي الإلزامي) بنجاح بين وظائف الارتباط بالخدمات العامة، وجمع وتجميع أقساط التأمين، وإبرام عقود الرعاية الطبية للمؤمن عليهم مع المؤسسات الطبية والممارسين الخاصين، وكذلك الدفع المباشر للمؤسسات الطبية مقابل تكلفة الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين . يتيح لك هذا المزيج من الميزات المراقبة بوضوح التدفقات المالية، جعل نظام التحكم أقل تعقيدًا وأكثر كفاءة، ويقلل تكاليفه بشكل كبير. في الوقت الحاضر، في روسيا، يبدو من الممكن تحويل المهام التي تؤديها المنظمات الطبية التأمينية إلى صناديق CHI الإقليمية، مما سيقلل من التكاليف التنظيمية لنظام CHI ويبسط آليات الرقابة الداخلية والخارجية. نظام واحدستضمن CHI أيضًا في الممارسة العملية حق المؤمن عليه في اختيار شركة التأمين والمؤسسة الطبية الأساسية والطبيب المعالج بحرية.

من المبادئ العامةالتأمين الطبي في الخارج، من الأفضل لروسيا أن تتبنى خبرة الخبراء الاكتواريين المتخصصين (علماء رياضيات التأمين). من أجل التنظيم الصحيح والإدارة الموثوقة للأعمال، بالإضافة إلى حل المشكلات التنظيمية والقانونية المختلفة، يلزم عمل جاد من الخبراء الاكتواريين - وهذا هو تطوير شروط التأمين وخطط التأمين المحددة، وتبرير أقساط التأمين وأسعار التأمين، وتحديد حجم الاحتياطيات، والتقييم الاكتواري للتأمين الجماعي، أي. التحقق من مدى كفاية المدخرات لالتزامات شركة التأمين من قبل المؤمن عليه.

المشكلة الأكثر حدة التي تمت مواجهتها بالفعل في تنظيم التأمين الصحي في بلدنا هي عدم كفاية البيانات الإحصائية اللازمة، وفي عدد من الوظائف، الغياب التام للبيانات الإحصائية اللازمة. على سبيل المثال، بالنسبة لحسابات التأمين قصير الأجل، يلزم على الأقل معلومات عن تكلفة العلاج في العيادات والأقاليم الفردية. لا يمكنك الحصول على المتوسطات هنا. وفي المقابل، يتطلب التأمين طويل الأجل، وخاصة التأمين الجماعي، قدرًا هائلاً من المعلومات. على سبيل المثال، هناك حاجة إلى بيانات لوضع جدول مخارج للمؤمن عليهم (جداول الوفيات غير كافية)، وبيانات عن أنماط النمو في تكلفة العلاج حسب العمر، وما إلى ذلك.

ويرجع ذلك إلى عدد من الأسباب الموضوعية والذاتية - عدم الاستقرار الاقتصادي، والتضخم، ونقص الأموال اللازمة للمؤسسات، فضلا عن فهم أهمية هذا النوع من الخدمة، وعدم وجود أساليب الحساب الاكتوارية والموظفين المدربين للأعمال التجارية المختصة. الإدارة، الخ. وفي الوقت نفسه، ينبغي للمرء أن يتوقع أن شركات التأمين الروسية الجادة سوف تهتم عاجلاً أم آجلاً بهذا النوع من التأمين الطبي السائد في الدول الغربية.

أخيرا

منذ بداية شهر فبراير، بدأ صندوق التأمين الطبي الإلزامي بالمنطقة في إصدار وثائق تأمين من نوع جديد على البطاقات البلاستيكية المزودة بشريحة دقيقة. يتم منحها فقط لأولئك الذين يقيمون بشكل دائم في الإقليم. نينيتس أوكروج ذاتية الحكم .

تحتوي السياسة الجديدة على الأحرف الأولى وسنة الميلاد فقط. جميع المعلومات الأخرى - العنوان، رقم الهاتف، مكان العمل - يتم توصيلها بالشريحة. وقد تم بالفعل إصدار حوالي ألفي بطاقة جديدة، وسيتم توزيع الباقي خلال العام. للحصول على سياسة، يجب عليك تقديم جواز السفر، وشهادة العمل، وشهادات ميلاد الأطفال. أولئك الذين لا يعملون يحتاجون إلى كتاب عمل، بالنسبة لأصحاب المعاشات غير العاملين - شهادة معاش.

يمكن للطلاب الذين يدرسون خارج المنطقة الحصول على سياسة مؤقتة من MHIF في مكان الدراسة. وليس من حق أحد أن ينكر عليهم ذلك. في ناريان مار، سيتم أيضًا منح سياسة لجميع الطلاب الذين لديهم تصريح إقامة مؤقت، ولكن فقط إذا كان لديهم جواز سفر وبطاقة طالب.

في مستوطنات المنطقة، من المقرر توزيع البطاقات في غضون عامين، حيث لا تتاح للجميع الفرصة للسفر إلى المدينة.

يقول ديمتري روزنيكوف، المدير التنفيذي لـ OFIF: "في غضون عام، عندما يكون لدى الجميع بطاقات جديدة في أيديهم، نخطط لإدخال المزيد من المعلومات إليهم". – نأمل إدخال هذا النظام في المستشفيات والصيدليات، أي أتمتة كل شيء بشكل كامل. في الواقع، ستكون البوليصة عبارة عن بطاقة مصغرة للمريض الخارجي تحتوي على كل ما يتعلق بالمريض: فصيلة الدم، والفوائد، وعدم تحمل الدواء، وما إلى ذلك.

خاتمة

صحة السكان هي أهم عنصر اجتماعي وثقافي وثقافي النمو الإقتصاديبلدان. وفي هذا الصدد، فإن تزويد السكان بحجم مضمون من الرعاية الطبية المجانية، الممولة من ميزانيات جميع المستويات ومن صناديق التأمين الصحي الإلزامي، هو أهم مهمة للدولة. ويتم التأكيد بشكل خاص على هذا الحكم في برنامج التنمية الاجتماعية والاقتصادية للاتحاد الروسي على المدى المتوسط.

الشرط الأكثر أهمية لتنظيم نظام التأمين الصحي هو إنشاء ضمانات كافية للوفاء بالالتزامات التعاقدية من قبل شركات التأمين (الشركات). وهذا يتطلب تنويع أنشطة التأمين الطبي، حيث يتم توجيه عائدات العقود المربحة للغاية لدفع تكاليف مرافق الرعاية الصحية. طبي شركة التأمينمهتم بالاستثمار في النشاط الاقتصاديعلى سبيل المثال، من خلال جذب الأموال من المؤسسات، وإصدار الأوراق المالية، وما إلى ذلك، مما يجعل من الممكن جذب المزيد المصادر الماليةلدفع تكاليف خدمات الرعاية الصحية.

يجب إقناع المريض المحتمل بالعناية بصحته، وإذا لزم الأمر، طلب المساعدة الطبية بنشاط. ستظهر مصلحة مادية مقابلة في هذا بشرط تقديم الدفع الجزئي لخدمات الرعاية الصحية على حساب المواطنين (بالإضافة إلى المدفوعات بموجب وثائق التأمين). ولسوء الحظ، فإن إدخال نظام للطب المدفوع الأجر لعامة السكان والمجموعات لا يكاد يكون مقبولاً بسبب الأجور الحقيقية المنخفضة نسبياً مع التباين الكبير في دخل العمال. وهذا النهج له ما يبرره من حيث التأمين الصحي الإضافي.

من الواعد أكثر استخدام أنواع مختلفة من وثائق التأمين متى التأمين الشخصيالمواطنون - ما يسمى بالتأمين القابل للإرجاع مع التعويض، والذي يتضمن دفع أقساط التأمين للعميل كليًا أو جزئيًا، مع خصم تكلفة جميع أنواع الخدمات الطبية والتشخيصية المقدمة لفترة معينة، على سبيل المثال، 10 سنوات من الوقت. لذا، مع التأمين الصحي من أجل البقاء، يتم دفع المبلغ المتفق عليه مسبقاً للشخص المؤمن عليه (حسب تكرار طلباته للمساعدة الطبية) مبلغ من المالعندما يصلون إلى سن معينة.

إن المنافسة بين المؤسسات الطبية بمختلف أشكال الملكية لها تأثير إيجابي على جودة الخدمات الطبية والوقائية، ونمو المستوى المهني للموظفين. وفي الوقت نفسه، يتم تهيئة الظروف لزيادة الملكية (الاقتصادية) والمسؤولية القانونية للمرافق الصحية أمام السلطات المالية والمسؤولية المهنية للأطباء تجاه المرضى عن نتائج الفحوصات التشخيصية السريرية والتدابير العلاجية. الشرط الأساسي لتقدم طب التأمين هو تطوير علاقات الملكية في مجال الرعاية الصحية.

تم تطوير المعايير الفيدرالية الحالية للرعاية الطبية مع الأخذ بعين الاعتبار أفضل إنجازات العلوم الطبية وتشمل عددًا كبيرًا من التلاعبات اللازمة لتشخيص أكثر دقة وأفضل علاج. ليس هناك شك في أن ضمان هذه المعايير فيما يتعلق بجميع السكان سيكون له عواقب مفيدة للغاية للمواطنين. ومع ذلك، الحقائق الرعاية الصحية الروسيةتبين أنه ليس فقط في إطار التأمين الطبي الإلزامي، ولكن أيضًا في إطار الجمع بين التأمين الطبي الإلزامي والخدمات المدفوعة لمرة واحدة، لا يتلقى المرضى الحجم الكامل للخدمات والتلاعبات المنصوص عليها في هذه المعايير. وتحليل الإحصاءات المقدمة في وقت سابق يثبت ذلك. للامتثال للمعايير الفيدرالية، من الضروري إما مراجعتها في اتجاه التخفيض، أو تحديد مصادر تغطية تكاليف تنفيذها. وإلا فإن هذه المعايير ستكون إعلانية.

يجب أن تركز المعايير الطبية الفيدرالية على القدرات المادية والتقنية والموظفين والموارد الأخرى للمؤسسات الطبية النموذجية مثل مستشفيات المدن والمناطق المركزية والعيادات الشاملة والمؤسسات الطبية الأخرى ذات مستويات مماثلة من الرعاية الطبية (أنواع النشاط الطبي) وأن تكون بمثابة معلومات قاعدة لتطوير المعايير الطبية والاقتصادية الإقليمية وفقًا للمخطط الموصى به لوصفها.

سيتم تحديد أقساط التأمين من المصادر العامة والخاصة لبرنامج CHI على أساس الحسابات الاكتوارية، وفي شروط الدفع الإلزامي لجميع فئات شركات التأمين، ستكون أقل من التكاليف في وقت التقديم إلى مؤسسة طبية .

يرتبط الرضا الاجتماعي للمريض المؤمن عليه (مستهلك الخدمات الطبية) ارتباطًا وثيقًا بجودة الرعاية الطبية المقدمة. ولكن بالتزامن مع تلقي الإجراءات العلاجية والتشخيصية التي ترتبط بشكل مباشر بحجم الرعاية الطبية المقدمة، يتلقى المريض أيضًا خدمات غير طبية لضمان السلامة الاجتماعية والنفسية. وتشمل هذه: مستوى الراحة في المؤسسة، والظروف الصحية والنظافة، والروتين اليومي غير المرتبط بالعلاج، والعلاقات بين الموظفين والمرضى غير المرتبطة باستيفاء المواعيد الطبية والتشخيصية، وفرص الترفيه، وشروط مقابلة الأقارب، ووسائل الاتصال مع العالم الخارجي الخ ولذلك، فإن مفهوم "جودة الرعاية الطبية" يشمل أيضًا مفهوم "الجودة الذاتية"، مما يجعل من الممكن إبراز المكون الذاتي للجودة، والذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بشخصية العامل الطبي ومستوى اجتماعيه. حماية المواطنين (مستوى الخدمة + جودة الطاقم الطبي). عند تنفيذ التدابير التشخيصية والعلاجية، من الممكن مراعاة جميع مكونات مفهوم "الجودة الذاتية" للرعاية الطبية وتنفيذها بشكل كامل، إذا تم توفير الموارد المادية المناسبة والدعم المالي لذلك.

تمويل البرامج الطبية المزيد مستويات عاليةفقط من مصادر خاصة شركات التأمين هم أصحاب العمل والمؤمن عليهم أنفسهم. يتم احتساب أقساط التأمين على أساس الحسابات الاكتوارية، مع الأخذ بعين الاعتبار مستويات حاجة المؤمن له وطلب السوق.

التكاليف المالية، إلى أقصى حد ممكن في الوقت الحالي ظروف اقتصاديةيجب أن تكون مناسبة لحجم ونوعية الخدمات الطبية المقدمة. ترتبط العلاقات المالية والتسوية لموضوعات التأمين الصحي ارتباطًا وثيقًا بحل مشكلة حساب ومواءمة تعريفات الخدمات الطبية في إطار برامج التأمين الصحي.

يتم حساب تعريفات التأمين بطريقة تضمن "مبدأ الصفر" لاحتياطيات التأمين - مقدار الأموال التي يتم جمعها لدفع التعويضات عن الأحداث المؤمن عليها، يتم دفع الكثير منها. ولذلك فإن أهم شيء عند حساب التعريفة هو توافر إحصائيات تأمينية موثوقة، مما يجعل من الممكن تقييم احتمالية حدوثها الحدث المؤمن عليهوتوافر البيانات حول عدم ربحية مبلغ التأمين - أي. نسبة متوسط الدفعات إلى متوسط مبالغ التأمين. وعلى أساس سعر التأمين ومبلغ المبلغ المؤمن عليه يتم تحديد قسط التأمين الذي يضمن مقدار الاحتياطي التأميني اللازم لدفع تعويضات التأمين.

ل روسيا الحديثةومن المهم للغاية ضمان حقوق المؤمن عليه في نظام التأمين الصحي من حيث الحصول على الخدمات الطبية بالحجم والجودة المطلوبة. بالإضافة إلى وضع الإطار التنظيمي الذي يضمن حقوق المؤمن عليه، لا بد من تحديد آليات محددة لتعويض الأضرار التي لحقت بالضحايا. وفي الوقت نفسه، فإن إدخال تأمين المسؤولية المهنية الإلزامي للأطباء سيضمن حماية ليس فقط حقوق المريض، ولكن أيضًا حماية المهنيين والمهنيين. حقوق الملكيةالعاملين في مجال الصحة. إن حل المشكلات التنظيمية والقانونية المتعلقة بمصادر دفع أقساط التأمين ودفع الأموال عند فرض الغرامات سيفرض عقوبات مالية على مؤسسة طبية أو عامل طبي محدد عامل مهمتحسين جودة الرعاية الطبية.

فهرس

1. دستور الاتحاد الروسي لعام 1993 (بصيغته المعدلة بتاريخ 01/06/09)

2. قانون الاتحاد الروسي رقم 1499-1 بتاريخ 28 يونيو 1991 (بصيغته المعدلة في 1 يوليو 1994) "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي"

3. الكتاب الإحصائي الروسي السنوي 2002: Stat.sb./Goskomstat of Russian. - م.، 2002

4. البحث الاجتماعي لـ ROSNO في عام 2000

5. Andreeva O., Tagay N. مراقبة جودة الرعاية الطبية - أساس حماية حقوق المرضى // النشرة الطبية 2002 رقم 32

6. جريشين ف. بوتوفا ف.جي.، ريزنيكوف أ.أ. نماذج من نظام التأمين الصحي الإجباري // المالية 1996 العدد 3

7. كوزمينكو إم. إم.، بارانوف في.في.، شيمينكو يو.في. الرعاية الصحية في اقتصاد السوق / إد. E. A. Nechaeva، E. N. زيلتسوفا - م: الطب، 1994

8. لافروفا يو التأمين الصحي الإلزامي - تجربة ألمانيا // المالية 2003 رقم 8

9. ليتوفكا بي. آي.، ليتوفكا إيه. بي.، تشيبونينكو إن. في. التأمين الصحي الطوعي: النظام القانوني وآفاق التنمية // البيئة البشرية 2000 رقم 4

10. أساسيات أنشطة التأمين: كتاب مدرسي / otv.red. البروفيسور T. A. فيدوروفا. - م: بيك، 2001

11. سيمينكوف إيه في، تشيرنوف إيه يو. تأمين صحي. – م: فينستينفورم، 1993

12. منظمة الطب الاجتماعي والرعاية الصحية / دليل للطلاب والأطباء المقيمين وطلاب الدراسات العليا: في مجلدين. T.2 / V. A. Menyaev، N. I. Vishnyakov، V. K. Yuryev، V. S. Lukevich - سانت بطرسبرغ، 1998

13. أعمال التأمين في أسئلة وأجوبة. درس تعليميلطلاب الجامعات والكليات الاقتصادية. سلسلة "الكتب المدرسية للجامعات والكليات". جمعتها M.I.Basakov. روستوف على نهر الدون: "فينيكس"، 1999

14. تارانوف أ.م. المشكلة المركزية لـ CHI هي عدم الوفاء بالتزامات المناطق // المراجعة الطبية 2002 رقم 13

15. المالية: كتاب مدرسي / إد. البروفيسور صباحا كوفاليفا. – الطبعة الرابعة، المنقحة. وإضافية - م: المالية والإحصاء، 2002، ص74.

16. تشيتيركين إي. "التأمين الطبي في الغرب وروسيا"//الاقتصاد العالمي و العلاقات الدولية 2000 № 12

17. شيخوف أ.ك. التأمين: كتاب مدرسي للجامعات. - م: يونيتي-دانا، 2000

18. شيشكين إس في، جودكوف أ.أ.، بوبوفيتش إل.دي. آفاق الجمع بين التأمين الطبي والاجتماعي الإلزامي والطوعي في روسيا – معهد الاقتصاد الفترة الانتقالية: مشروع.

19. http://www.edeyvada.ru

20. http://www.iet.ru

21. http://www.library.by

22. http://www.medvestnik.ru

23. http://www.rosmedstrah.ru

24. http://www.minzdrav-rf.ru

25. http://www.yandex.ru

قانون "التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"، المادة 1، الفقرة الأولى.

المرجع نفسه، الفقرة الثانية.

Chetyrkin E. "التأمين الطبي في الغرب وفي روسيا"//Mirovaya ekonomika i mezhdunarodnye otnosheniya، 2000، رقم 12، ص 93

أساسيات أنشطة التأمين: كتاب مدرسي / otv. إد. البروفيسور T. A. فيدوروفا. - م، 2001، ص333-334

أعمال التأمين في أسئلة وأجوبة. كتاب مدرسي لطلاب الجامعات والكليات الاقتصادية. جمعتها M.I.Basakov. روستوف على نهر الدون، 1999، ص 311.

جريشين ف. بوتوفا ف.جي.، ريزنيكوف أ.أ. نماذج من نظام التأمين الصحي الإلزامي // المالية 1996 العدد 3 ص 39

جريشين ف. بوتوفا ف.جي.، ريزنيكوف أ.أ. نماذج نظام التأمين الصحي الإجباري//المالية 1996 العدد 3، ص 42

أساسيات أنشطة التأمين: كتاب مدرسي / otv. إد. البروفيسور T. A. فيدوروفا. - م، 2001، ص339

ليتوفكا بي. آي.، ليتوفكا أ. بي.، تشيبونينكو إن. في. التأمين الصحي الطوعي: النظام القانوني وآفاق التنمية // البيئة البشرية 2000 رقم 4، ص 52